Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
- Chủ nhật - 16/06/2019 23:20
- In ra
- Đóng cửa sổ này
1. Chỉ định sử dụng KSDP:
- Phẫu thuật được chia làm 4 loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn (phụ lục 2).
- KSDP được chỉ định trong: phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm.
-Trong phẫu thuật nhiễm, phẫu thuật bẩn: kháng sinh không dùng theo liệu pháp dự phòng mà đóng vai trò điều trị.
2. Tiêu chí lựa chọn kháng sinh dự phòng (phụ lục 1):
- Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện.
- Kháng sinh ít hoặc không gây phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt.
- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (VD polymyxin, aminosid).
- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh.
- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.
- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng.
3. Đường dùng thuốc
- Đường tĩnh mạch: Thường được lựa chọn do nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu và mô tế bào.
- Đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định
- Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng
- Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh)
4. Thời gian dùng thuốc
- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da.
Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ (trong một nghiên cứu cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ hơn là sau khi kẹp dây rốn và không có bất lợi cho thai).
Đối với bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, vào ngày phẫu thuật cần điều chỉnh thời điểm đưa kháng sinh gần cuộc mổ nhất có thể[2].
- Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật:
+ Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh.
+ Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế.
+Theo ASHP(2013), nếu KSDP có thời gian bán thải ngắn, nên bổ sung liều nếu thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần T1/2 của thuốc [3].
| Kháng sinh | Thời gian dùng |
| Cephalosporins | Tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút ngay trước thủ thuật |
| Vancomycin và ciprofloxacin | Dùng trước MỘT GIỜ và HOÀN THÀNH việc truyền trước khi bắt đầu rạch da |
| Clindamycin | Truyền xong trước 10 - 20 phút |
| Gentamicin | Dùng 1 liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sự thấm vào mô và giảm thiểu độc tính. Nếu người bệnh lọc máu hoặc ClCr < 20 ml/phút, dùng liều 2 mg/kg |
5. Liều kháng sinh dự phòng:
Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó
LIỀU KHÁNG SINH TRONG DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
| Thuốc | Liều thường dùng | Thời gian cần bổ sung lại liều trong phẫu thuật |
| Cefazolin | < 120 kg: 2 g; ≥ 120 kg: 3 g | Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ đối với phẫu thuật tim) |
| Cefotetan | < 120 kg: 2 g; ≥ 120 kg: 3 g | Mỗi 6 giờ |
| Cefoxitin [3] | 2g | Mỗi 2 giờ |
| Cefuroxim [3] | 1,5g | Mỗi 4 giờ |
| Clindamycin | 600 mg | Mỗi 6 giờ |
| Ciprofloxacin | 400 mg | Mỗi 8 giờ |
| Gentamicin | 5 mg/kg | Không |
| Metronidazol | 500 mg | Mỗi 12 giờ |
| Vancomycin | < 70 kg: 1 g; 71-99 kg: 1.25 g; > 100 kg: 1.5 g | Mỗi 12 giờ |
PHỤ LỤC 1: LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
| Các loại phẫu thuật - thủ thuật | Khuyến cáo dự phòng | Kháng sinh thay thế nếu dị ứng Penicillin |
| Các phẫu thuật, thủ thuật tiết niệu | ||
| Phẫu thuật qua niệu đạo, Tán sỏi | Cefazolin | Gentamicin |
| Cắt thận hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn | Cefazolin | Clindamycin |
| Cắt bàng quang triệt căn; phẫu thuật hồi tràng; cắt bàng quang và tuyến tiền liệt hoặc cắt bàng quang, niệu đạo, âm đạo, tử cung và các mô ở thành tiểu khung. | Cefotetan | Clindamycin VÀ gentamicin |
| Liên quan dương vật hoặc các phẫu thuật thay thế bộ phận giả khác. | [Cefazolin HOẶC vancomycin] VÀ gentamicin | [Clindamycin HOẶC vancomycin] VÀ gentamicin |
| Phẫu thuật tim | ||
| Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim (ICD) | Cefazolin | Clindamycin HOẶC vancomycin |
| Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim (ICD) ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn | Cefazolin VÀ vancomycin | Vancomycin |
| Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) | Cefazolin | Vancomycin |
| Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn | Cefazolin VÀ vancomycin | Vancomycin |
| Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) ngực hở | Cefazolin VÀ vancomycin đến khi đóng ngực | Vancomycin VÀ ciprofloxacin đến khi đóng ngực |
| Phẫu thuật mạch máu | ||
| Thủ thuật mạch cảnh và mạch cánh tay đầu không đặt graft | Không khuyến cáo dự phòng | Không khuyến cáo dự phòng |
| Thủ thuật mạch chi trên có đặt graft và thủ thuật mạch chi dưới | Cefazolin | Clindamycin HOẶC vancomycin |
| Thủ thuật liên quan động mạch chủ bụng hoặc rạch da vùng bẹn | Cefotetan | Vancomycin + gentamicin |
| Phẫu thuật chỉnh hình |
|
|
| Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối hoặc bàn chân, nội soi khớp | Không khuyến cáo dự phòng | Không khuyến cáo dự phòng |
| Thay khớp toàn bộ | Cefazolin | Vancomycin |
| Thay khớp toàn bộ ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn | Cefazolin VÀ vancomycin | Vancomycin |
| Nắn xương gãy bên ngoài hoặc cố định bên trong | Cefazolin | Clindamycin HOẶC vancomycin |
| Cắt cụt chi dưới | Cefotetan | Clindamycin VÀ gentamicin |
| Gắn đốt sống | Cefazolin | Clindamycin HOẶC vancomycin |
| Gắn đốt sống ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn | Cefazolin VÀ vancomycin | Vancomycin |
| Mở cung sau đốt sống | Cefazolin | Clindamycin |
| Phẫu thuật chung |
|
|
| Thủ thuật xâm nhập vào đường tiêu hóa trên, cầu nối dạ dày, cắt tụy tá tràng, cắt thần kinh phế vị chọn lọc cao, nội soi cuộn đáy vị Nissen | Cefotetan | Clindamycin ± gentamicin |
| Thủ thuật đường mật (VD: cắt túi mật, mở thong mậ ruột) | Cefotetan | Clindamycin ± gentamicin |
| Cắt gan | Cefotetan | Clindamycin ± gentamicin |
| Ruột non | Cefotetan | Clindamycin VÀ gentamicin |
| Mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG) | Cefazolin HOẶC cefotetan | Clindamycin ± gentamicin |
| Cắt ruột thừa; Đại trực tràng, chấn thương bụng hở | Cefotetan | Clindamycin VÀ gentamicin |
| Mổ thoát vị bẹn | Cefazolin | Clindamycin |
| Thoát bị bẹn có biến chứng, mổ cấp cứu hoặc tái phát | Cefotetan | Clindamycin ± gentamicin |
| Cắt tuyến vú | Không khuyến cáo dự phòng | Không khuyến cáo dự phòng |
| Cắt tuyến vú có nạo vét hạch | Cefazolin | Clindamycin VÀ gentamicin |
| Phẫu thuật sản khoa |
|
|
| Mổ đẻ Cesarean | Cefazolin | Clindamycin VÀ gentamicin |
| Cắt tử cung (đường âm đạo hoặc bụng) | Cefazolin HOẶC cefotetan | Clindamycin VÀ gentamicin |
| Phẫu thuật ung thư | Cefotetan | Clindamycin VÀ gentamicin |
| Phẫu thuật sa bàng quang hoặc sa trực tràng | Cefazolin | Clindamycin |
| Phẫu thuật vùng đầu và mặt |
|
|
| Cắt tuyến mang tai, cắt tuyến giáp, cắt amydal | Không khuyến cáo dự phòng | Không khuyến cáo dự phòng |
| Phẫu thuật tạo hình có thay thế các bộ phận | Cefazolin | Clindamycin |
| Cắt VA, tạo hình mũi, phẫu thuật giảm thể tích khối u hoặc gãy xương hàm dưới | Cefotetan HOẶC clindamycin | Clindamycin |
| Đại phẫu vùng cổ | Cefazolin | Clindamycin |
| Thủ thuật X - quang can thiệp |
|
|
| Đường mật/đường tiêu hóa; nút hóa chất/cắt gan dưới da | Cefotetan | clindamycin VÀ gentamicin |
| Nút hóa chất; gây tắc động mạch trong u xơ tử cung; cắt gan/thận/phổi qua da; nút dị dạng mạch | Không khuyến cáo dự phòng |
|
| Thủ thuật tiết niệu (trừ cắt thận) | Cefazolin | Gentamicin |
| Chụp/gây tắc mạch bạch huyết | Cefazolin | Clindamycin |
| Đặt ống thông (VD: tĩnh mạch trung tâm); thủ thuật can thiệp động/tĩnh mạch. Đặt buồng tiêm cấy dưới da (VD Mediport®) | Không khuyến cáo dự phòng Cefazolin |
Clindamycin |
(Không kê thêm liều gentamicin sau phẫu thuật để dự phòng)
PHỤ LỤC 2: Bảng phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (Theo QĐ 3671/QĐ-BYT)[2]
| Loại vết mổ | Định nghĩa | Nguy cơ NKVM (%) |
| Sạch | Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín. | 1-5 |
| Sạch nhiễm | Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ. | 5-10 |
| Nhiễm | Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ. | 10-15 |
| Bẩn | Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ. | >25 |
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Nhà xuất bản y học, tr.46-48.
2. Bộ Y tế (2012), “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ”, Nhà xuất bản Y học, tr.9,11.
3. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA (2013), “Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery”, Am J Health Syst Pharm, 70(3), pp 195-283.