Vô sinh ở nam giới

1. TỔNG QUAN

Vô sinh là một bệnh lý khá phổ biến trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Tại Mỹ (GoldsteinM. et al., 2016; Sabanegh ES., 2011), 15% các cặp vợ chồng không thể có thai một cách tự nhiên, trong đó nguyên nhân do nam giới có thể được xác định trong gần 50-60% những cặp vợ chồng này (30% là do nam giới và 20% là do cả hai).Gần ½ số trường hợp vô sinh do nam giới không tìm ra được nguyên nhân.

Theo thống kê tại Mỹ (Adewoyin M., Ibrahim M. et al., 2017) thì thiệt hại về kinh tế nhằm điều trị vô sinh do nam giới mỗi năm lên đến hơn 24 triệu đô-la.

Khám lâm sàng cần chú ý tới khám toàn bộ các thành phần của bìu đo thể tích tinh hoàn, ghi nhận tình trạng tĩnh mạch tinh, sự hiện diện của ống dẫn tinh, mật độ mào tinh.

Tinh dịch đồ là xét nghiệm chủ yếu để đánh giá vô sinh do nam giới. Nên đánh giá sự vô sinh do nam giới nếu sau 1 năm sinh hoạt vợ chồng không dùng biện pháp tránh thai đặc biệt ở những người có yếu tố nguy cơ như tinh hoàn ẩn.

Điều trị vô sinh nam giới có nhiều phương pháp, tùy nguyên nhân và mức độ. Thuốc có vai trò không rõ ràng. Phẫu thuật và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có hiệu quả và có chỉ định cụ thể trong từng trường hợp, với phẫu thuật là chọn lựa ưu tiên vì giúp bệnh nhân khỏi bệnh, chi phí thấp, có con tự nhiên, hầu như không có biến chứng nặng so với thụ tinh trong ống nghiệm.

2. SƠ LƯỢC QUÁ TRÌNH SINH TINH TRÙNG

Tinh trùng được sinh ra từ các ống sinh tinh trong tinh hoàn. Quá trình hình thành tinh trùng bắt đầu từ thời điểm dậy thì và tiếp diễn liên tục cho đến khi chết. Tinh trùng là giao tử đực ở người mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội là 23 nhiễm sắc thể.

Đến tuổi dậy thì, các tinh nguyên bào bắt đầu quá trình giảm phân để tạo ra các tinh bào, sau đó là giai đoạn tinh tử và cuối cùng là tinh trùng trưởng thành. Tinh trùng sau đó đi vào mào tinh để trải qua giai đoạn trưởng thành cuối cùng trước khi xuất tinh. Nếu không có hiện tượng xuất tinh, tinh trùng sẽ chết, thoái hóa và bị hấp thu bởi biểu mô của mào tinh.

Vào thời điểm xuất tinh, tinh trùng sẽ đi theo ống dẫn tinh, sau đó được trộn lẫn với dịch của tiền liệt tuyến (30%), dịch túi tinh (60%), tuyến hành niệu đạo, các tuyến phụ khác (10%) và cuối cùng được tống xuất ra ngoài theo đường niệu đạo. Cần lưu ý, tinh trùng nằm ở mào tinh trước khi xuất tinh. Bình thường không có tinh trùng trong túi tinh, khi có tinh trùng trong túi tinh là dấu hiệu của tắc ống phóng tinh.

Tuyến yên trước tiết ra các gonadotrpins quan trọng là FSH (follicle stimulating hormone) và LH (luteinizing hormone) cùng chịu sự điều khiển của GnRH (gonadotropin releasing hormon) do vùng dưới đồi tiết ra. Dưới tác động của LH, các tế bào Leydig (tế bào kẽ nằm cạnh các ống sinh tinh ở tinh hoàn) tổng hợp và tiết ra testosterone. FSH và testosterone kích thích quá trình sinh tinh thông qua các tế bào Sertoli (các tế bào biệt hóa cao ở trong ống sinh tinh). FSH là một xét nghiệm quan trọng giúp phân biệt không có tinh trùng do suy chức năng tinh hoàn (FSH tăng cao để kích thích sản xuất tinh trùng) hay do tắc ở mào tinh, ống dẫn tinh (FSH bình thường).

Toàn bộ quá trình hình thành tinh trùng ở người mất khoảng 64-70 ngày.
Vì quá trình sinh trưởng của tinh trùng kéo dài khoảng 3 tháng, có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình này. Do đó, nếu kết quả tinh dịch đồ bất thường, nên thực hiện lại 2-3 lần để có đánh giá chính xác.

3. NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÔ SINH NAM GIỚI

Nguyên nhân vô sinh do nam giới có thể xác định có thể điều trị được hay không điều trị được. Trong trường hợp không điều trị được phải điều trị bằng thuốc thử, nếu thất bại mới dùng phương pháp hỗ trợ sinh sản.

3.1. Nguyên nhân di truyền

Rất dễ dàng nghi ngờ nguyên nhân vô sinh do di truyền nếu trong gia đình có anh em cũng bị vô sinh.

- Vô tinh trùng hay thiểu tinh trùng:

+ Hội chứng thường gặp nhất là Klinefelter, thiểu sản tinh hoàn gặp trong 1,5 -2/100 trẻ mới sinh. Bất thường trên nhiễm sắc thể số 47 XXY dẫn đến teo ống sinh tinh và tổn thương tế bào Leydig. Dấu hiệu teo tinh hoàn là dấu hiệu nghi ngờ nhất.

+ Sự bất thường trên nhiễm sắc thể làm cho tiến trình sinh sản tinh trùng bị ngưng làm ở những giai đoạn cuối.

+ Bất thường trên nhễm sắc thể Y dẫn đến vô tinh trùng.

- Bất thường sự bài tiết tinh trùng bẩm sinh:

+ Không có ống dẫn tinh bẩm sinh, là nguyên nhân thường gặp trong vô sinh nam giới chiếm 1-2%.

+ Thường kết hợp với đột biến gen di truyền có tách nhiệm tiết protein CFTR dẫn đến bệnh mucovisidose (bệnh nhầy nhớt hay xơ hóa kén).

3.2. Nguyên nhân nội tiết

Suy tinh hoàn do nguyên nhân tổn thương vùng hạ đồi hay tuyến yên

3.3. Nguyên nhân nhiễm trùng

Thiểu năng sinh sản có nguyên nhân từ nhiễm trùng biểu hiện nhiều dạng khác nhau:

- Vô tinh trùng bài tiết (secretory) (tổn thương nơi sản xuất) hậu quả của viêm tinh hoàn 2 bên.

- Vô tinh trùng do xuất tiết (excretory) (tổn thương đường dẫn, nghẽn) do viêm mào tinh ống dẫn tinh 2 bên. Thứ phát do viêm tinh hoàn mào tinh hoàn do chlamydiae, vi trùng thường hay vi trùng lao.

- Thiểu - suy tinh trùng do viêm mãn tính đường tiết niệu sinh dục.

- Tinh trùng dính với nhau, tìm có thể là nguyên nhân có kháng thể kháng tinh trùng.

4. HỎI BỆNH

4.1 Bệnh sử về sinh sản

- Tuổi của bạn tình, và thời gian vô sinh bao lâu.

- Lần mang thai trước.

- Người bạn tình hiện tại.

- Những người khác.

- Có làm những xét nghiệm trước.

- Có điều trị trước.

4.2. Tiền căn tình dục

- Libido (ham muốn tình dục) như thế nào?

- Liệt dương.

- Sử dụng chất bôi trơn (diệt tinh trùng).

- Độ thường xuyên của quan hệ tình dục.

4.3. Hỏi về lúc nhỏ và sự phát triển

- Có tinh hoàn lạc chỗ?

- Có điều trị thoát vị bẹn?

- Có tạo hình cổ bàng quang?

- Có xoắn tinh hoàn?

- Chấn thương tinh hoàn?

- Tuổi lúc dậy thì?

4.4. Tiền căn sử dụng thuốc

- Tiểu đường.

- Hay hiện tại đang sử dụng.

4.5. Tiền căn phẫu thuật

- Phẫu thuật vùng sau phúc mạc.

- Chấn thương vùng chậu.

- Phẫu thuật vùng chậu.

- Trị bệnh thoát vị bẹn.

- Cắt đốt tiền liệt tuyến.

4.6. Nhiễm trùng

- Siêu vi.

- Quai bị, viêm tinh hoàn.

- Da liễu.

- Lao.

4.7. Nhiễm độc

- Chất hóa học.

- Thuốc (cimetidine, nitrofurantoine, alcol, marijuana, steroides).

- Tiếp xúc với nhiệt.

- Tiếp xúc với tia xạ.

4.8. Tiền căn gia đình

- Mucovisidose (bệnh nhầy nhớt hay xơ hóa kén).

4.9. Khác

- Nhiễm trùng hô hấp.

- Mất ngủ.

- Chảy sữa - bệnh tuyến yên.

- Giảm thị lực.

5. LÂM SÀNG

5.1. Tổng quát

- Đặc điểm giới tính phụ:

+ Dạng người.

+ Vú to.

+ Lông tóc.

- Gan to?

- Khám thần kinh (thị lực).

5.2. Khám cơ quan sinh dục

- Lỗ tiểu.

- Sờ ống dẫn tinh hai bên. Sự hiện diện của hai ống dẫn tinh cần được ghi nhận. Bất sản ống dẫn tinh hai bên tuy hiếm nhưng có thể gặp trong 2% bệnh nhân vô sinh.

- Đo và sờ tinh hoàn.

- Có dãn tĩnh mạch tinh hay không.

- Thăm trực tràng:

+ Tiền liệt tuyến .

+ Túi tinh.

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1. Tinh dịch đồ

6.1.1. Tinh trùng bình thường

- Đầu tinh trùng có hình oval, tròn đều.

- Nắp acrosomal che phủ ít nhất 1/3 của đầu.

- Đầu có chiều dài 3-5 microns.

- Chiều rộng bằng 1/3 - 2/3 chiều dài.

- Phần trung gian nhỏ hơn 1/3 đầu; 7-8 microns chiều dài.

- Đuôi kéo thẳng ra có chiều dài 45 microns.

6.1.2. Những định nghĩa khi làm tinh dịch đồ

- Thiểu tinh trùng (Oligospermia): khi nồng độ tinh trùng dưới 20 triệu tinh trùng/ml.

- Không có tinh trùng (Azoospermia): không có tinh trùng trong 3 lần thử.

- Tinh trùng yếu (Asthenospermia): ít hơn 50% tinh trùng di động.

- Tinh trùng dị dạng (Teratospermia) : ít hơn 50% tinhtrung có hình dáng bình thường.

- Tinh trùng thiếu và yếu (Oligo-asthenospermia): kết hợp 2 loại bất thường trên.

- Tinh trùng chết (Necrozoospermia): ít hơn 50 tinh trùng sống.

- Tinh trùng ít (Hypospermia): thể tích tính dịch nhỏ hơn 2 ml.

- Vô tinh trùng (Apsermia): không có phóng tinh.

- Phóng tinh ngược dòng: tinh dịch chạy vào bàng quang sau phóng tinh.

6.1.3. Sinh hóa của tinh dịch

- Cho phép đánh giá sự góp phần khác nhau trong hệ thống cơ quan sinh sản:

+ Mào tinh: alpha-glucosidase và L-carnitine.

+ Tiền liệt tuyến: phosphatase acide, acide citric, kẽm.

+ Túi tinh: fructose.

- Sinh hóa đặc biệt trong trường hợp vô tinh trùng:

+ Tắc mào tinh: alpha -glucosidase hoặc carnitine thấp

+ Thiểu sản mào tinh ống dẫn tinh: những chất chỉ điểm mào tinh thấp, không có fructose, và có tỷ trọng cao marker (chất chỉ điểm) tiền liệt tuyến.

+ Thiểu sản túi tinh hoặc tắc ống phóng tinh: thể tích dưới 1 ml và không có frcutose.

6.2. Phân tích chức năng tinh trùng

Phân tích chức năng tinh trùng được thực hiện bằng cách quan sát xem tinh trùng hoạt động ra sao trong một hệ thống sinh học.

Các thử nghiệm dịch nhầy “in vitro” và “in vivo” xác định làm cách nào tinh trùng xâm nhập và di chuyển trong dịch nhầy, điều này có thể không giống như sự di chuyển của tinh trùng biểu hiện trong phân tích tinh dịch.

Khả năng thụ thai là đặc tính quan trọng nhất của tinh trùng và khả năng có thể thăm dò nhờ “thử nghiệm mất vỏ”.

Kháng thể kháng tinh trùng là xét nghiệm được dùng để phát hiện kháng thể chống lại kháng nguyên bề mặt của tinh trùng trong tinh dịch. Kháng thể kháng tinh trùng được phát hiện trong huyết thanh ít có ý nghĩa lâm sàng hơn. Chấn thương tinh hoàn, nhiễm trùng đường sinh dục trước đây hay bế tắc đường sinh dục có thể là những yếu tố gây ra kháng thể kháng tinh trùng. Xét nghiệm hạt miễn dịch (immunobead) là một trong những xét nghiệm tốt nhất về kháng thể kháng tinh trùng hiện đang được sử dụng.

6.3. Khảo sát di truyển

Chỉ định:

- Bệnh nhân vô tinh.

- Bất sản ống dẫn tinh.

- Thử nghiệm vi mất đoạn nhiễm sắc thể Y.

6.4. Khảo sát hình ảnh

- Siêu âm qua ngã trực tràng.

- Chụp ống dẫn tinh.

6.5. Sự toàn vẹn của chất nhiễm sắc tinh trùng

Được xác định bằng các thử nghiệm phân tử vừa mới thu hút được sự quan tâm của nhiều nhà lâm sàng. Các kỹ thuật thường được sử dụng như “thử nghiệm COMET”, “thử nghiệm TUNEL” và “thử nghiệm cấu trúc chất nhiễm sắc tinh trùng SCSA” đã được thực hiện trên tinh trùng người bởi các nhà nghiên cứu khác nhau.

Một vài nghiên cứu đã chứng tỏ có mối liên quan giữa sự toàn vẹn chất nhiễm sắc tinh trùng với khả năng sinh sản trong khi các nghiên cứu khác lại thất bại trong chứng minh có một giá trị tiên lượng có ý nghĩa của các thử nghiệm này với kết quả sinh sản.

Hiện tại, theo hướng dẫn của hội sinh sản Hoa Kỳ (American Society of Reproductive Medicine), thử nghiệm toàn vẹn chất nhiễm sắc tinh trùng không có hiệu quả kinh tế để sử dụng thường quy nhằm khảo sát về hiếm muộn đối với tất cả các cặp vợ chồng.

Cần có thêm các nghiên cứu để khảo sát giá trị lâm sàng của các thử nghiệm này trong việc tiên lượng sự thành công của khả năng sinh sản và các nguy cơ của các kết quả sinh sản có hại.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị nội khoa

Clomiphene citrate, hCG, kallikrein uống, pentoxyfylline và acid folic đã được dùng để điều trị nội khoa thiểu nhược tinh trùng. Chỉ có vài nghiên cứu mù đôi, có giả dược kiểm chứng và những nghiên cứu này cho thấy các thuốc trên không có hiệu quả.

7.2. Điều trị giãn tĩnh mạch tinh

Giãn tĩnh mạch tinh gặp trong khoảng 15% nam giới có con và 40% nam giới vô sinh. Phẫu thuật điều trị (thắt tĩnh mạch tinh giản hai bên ngã bẹn - bìu bằng vi phẫu thuật hay phẫu thuật nội soi ngã bụng) đem lại cải thiện tinh dịch đồ trong 60-70% bệnh nhân.

Có thai xảy ra ở khoảng 40% cặp vợ chồng trong năm đầu tiên sau mổ.

7.3.Tái lập lại đường bài xuất tinh trùng (đường dẫn tinh trùng ra khỏi tinh hoàn)

- Nối ống dẫn tinhvới ống dẫn tinh:

+ Kết quả phụ thuộc vào nguyên nhân của tắt nghẽn, thời gian tắt nghẽn, và có hiện hiện của viêm cứng ống dẫn tinh không (granuloma).

+ Lý thuyết có thể thành công 80% các trường hợp (có hiện diện tinh trùng trong tinh dịch đồ) và tỷ lệ có thai 50-60%.

- Nối ống dẫn tinh với mào tinh: Được chỉ định trong trường hợp viêm mào tinh hoàn thường gặp sau nhiễm trùng, về kỹ thuật thường khó khăn hơn (0-30%).

- Cắt ụ núi nội soi: Được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ tắc ống phóng tinh.

7.4. Bơm tinh trùng vào trứng (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI)

Lấy tinh trùng thông qua việc xuất tinh tự nhiên hay qua việc hút tinh trùng trực tiếp từ mào tinh hay tinh hoàn. Những tinh trùng này được bơm trực tiếp vào bào tương của trứng để có được sự có thai.
 

Các kỹ thuật lấy tinh trùng:

- Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration-MESA).
 

- Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration-PESA).

- Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (Testicular Sperm Aspiration-TESA).

- Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (Testicular Sperm Extraction-TESE).

Chỉ định:

- Thiểu tinh trùng mà không thể làm thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển.

- Thất bại thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển.

- Vô tinh trùng xuất tiết (thất bại sau phẫuthuật nối ống dẫn tinh).

- Vô tinh trùng bài tiết (sinh thiết tinh hoàn xác nhận).

- Rối loạn trong việc xuất tinh, không xuất tinh, xuất tinh ngược dòng.

7.5. Điều trị không xuất tinh

Nguyên nhân:

- Tổn thương tủy.

- Tiểu đường.

- Nạo hạch chậu sau phúc mạc.

Điều trị:

+ Imipramine (Tofranil), 25mg đường uống.

+ Liều dùng: 4 lần/ngày trong thời gian 4 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adewoyin M., Ibrahim M. et al. (2017), “Male Infertility: The Effect of Natural Antioxidants and Phytocompounds on Seminal Oxidative Stress”, Diseases, 5 (9), pp. 110-36.
2. Al-Ali BM., Marszalek M., Shamloul R. et al. (2010), “Clinical parameters and semen analysis in 716 Austrian patients with varicocele”, Urology, 75, pp. 1069–73.
3. Ammar T., Sidhu PS., Wilkins CJ. (2012), “Male infertility: the role of imaging indiagnosis and management”, Br J Radiol, 85 (Spec.1), pp. 59–68.
4. Azantee YAW., Lokman MI. (2016),“Spermatogonial Stem Cells Protein Identification in In VitroCulture from Non-Obstructive Azoospermia Patient”,Malays. J. Med. Sci.,23, pp. 40–48.
5. Bowman JD., Kim H., Bustamante JJ. (2012), “Drug-induced gynecomastia”, Pharmacotherapy, 32, pp. 1123–40.
6. GoldsteinM. (2016), “Surgical Management of Male Infertility”, Campbell-Walsh Urology, 11^th Ed, WB. Saunders, Philadelphia, pp. 580-611.
7. Gordetsky J., Wijngaarden E. (2011), “Redefning abnormal folliclestimulating hormone in the male infertility population”, BJU Int, 110, pp. 568–72.
8. Kumar N.,  Singh AK.(2015), “Trends of male factor infertility, an important cause of infertility: A review ofliterature”,J. Hum. Reprod. Sci., 8, pp. 191–196.
9. Nguyễn Thành Như (2013), Nam khoa lâm sàng, NXB Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh.
10. Niederberger CS.(2016),“Male Infertility”, Campbell-Walsh Urology, 11^th Ed, WB. Saunders, Philadelphia, pp. 558-79.
11. Phillips E., Carpenter C., Oates RD. (2014),“Ejaculatory dysfunction”,Urol Clin NorthAm,41, pp. 115–28.
12. Ramasamy R., Reifsnyder JE., Husseini J. (2013),“Localization of sperm duringmicrodissection testicular sperm extraction in men with nonobstructiveazoospermia”J Urol,189(2), pp. 643–6.
13. Sabanegh ES. (2011), Male Infertility, Springer New York Dordrecht Heidelberg London, 146 pages.
14. World Health Organization (WHO)(1992), “The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics”, Fertil Steril, 57, pp. 1289–93.
15. World Health Organization (WHO) (2010),World Health Organization laboratorymanual for the examination and processing of human semen, Geneva: World Health Organization.
16. Wosnitzer MS., Goldstein M.(2014), “Obstructive azoospermia”,Urol Clin North Am, 41, pp. 83–95.