Ứng dụng Thận nhân tạo trong điều trị ngộ độc tại Bệnh viện tỉnh Quảng Trị
- Thứ ba - 11/10/2022 23:02
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Ngộ độc là một cấp cứu thường gặp, tỷ lệ ngộ độc cấp hiện nay gia tăng ở cả Việt Nam và trên thế giới. Có nhiều nguyên nhân gây ngộ độc như tự tử, không chủ ý, tác dụng phụ của thuốc… Có nhiều tác nhân gây ngộ độc, đa dạng như: thuốc tân dược, thuốc đông y, dược liệu, hóa chất, chất độc có nguồn gốc tự nhiên từ động vật ( rắn, ong đốt, bọ cạp, sâu ban miêu…), thực vật ( lá dịu mai, aconitin,…), kim loại nặng… Theo báo cáo của hiệp hội các Trung tâm chống độc Hoa Kỳ (AAPCC) 2014, Mỹ có 663305 ca nhiễm độc chất, tử vong 1.4%. Có 5 tác nhân thường gặp nhất là: giảm đau(11.3%), mỹ phẩm (7.7%), chất tẩy rửa trong nhà (7.7%), thuốc an thần, gây ngủ (5.9%), chống trầm cảm (4.4%).
Tại Trung tâm chống độc Bạch Mai, số bệnh nhân ngộ độc là 2840 bệnh nhân (2014) và 2912 bệnh nhân (2015). Hiện nay có nhiều kỹ thuật điều trị hiện đại được áp dụng để làm giảm tử vong: điều trị triệu chứng, antidote, giảm hấp thu, tăng đào thải chất độc bằng RRT(Renal Replacement Therapy) đóng một vai trò quan trọng nhất là ở bệnh nhân bị suy thận hoặc có hệ số thanh thải thấp. RRT còn giúp điều chỉnh nước- điện giải, kiềm toan.
Các phương thức RRT
Các phương thức RRT
- Lọc màng bụng ( Peritoneal dialysis- PD)
- Thận nhân tạo ngắt quãng (Intermittent hemodialysis – IHD)
- Siêu lọc liên tục chậm ( Slow continuous Ultrafiltration – SCUF)
- Lọc máu TM-TM liên tục (Continuous Veno- venous Hemofiltration – CVVH)
- Thẩm tách máu TM-TM liên tục (Continuous Veno- venous Hemodialysis – CVVHD)
- Thẩm tách siêu lọc máu TM-TM liên tục (Continuous Veno- venous Hemodiafiltration – CVVHDF)
- Lọc máu hấp phụ (Hemoperfusion- HP)
- Thay huyết tương ( Therapeutic plasma exchange – TPE)
- Hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử ( Molecular Adsorbents Recirculating System- MARS)
Chỉ định lọc máu trong ngộ độc
- Bệnh nhân suy thận mà độc chất đó thải ra chủ yếu bởi thận; hoặc bệnh nhân suy gan mà độc chất đó chuyển hóa và thải trừ chính qua gan.
- Ngộ độc các chất giải phóng chậm
- Nôn nhiều làm cản trở việc uống than hoạt để hấp phụ các chất độc ở đường tiêu hóa đặc biệt là trong ngộ độc chất theophylin
- Ngộ độc có nguy cơ bị biến chứng nặng hoặc biến chứng không hồi phục
- Ngộ độc chất chưa có chất kháng độc hoặc chất kháng độc ít hiệu quả ( không lọc trong ngộ độc digoxin nếu đã có Fab-digibind)
KHI NÀO THÌ LỰA CHỌN THẬN NHÂN TẠO TRONG NGỘ ĐỘC?
Cơ sở lý thuyết áp dụng RRT trong điều trị ngộ độc
Cơ sở lý thuyết áp dụng RRT trong điều trị ngộ độc
- Mục đích: Tăng đào thải chất độc còn tồn tại trong máu dưới dạng tự do chưa phân bố trong các mô hoặc chưa bị chuyển hóa tại gan, phổi (oxidase), ruột…
- Không phải chất độc nào cũng lọc được
- Phải hiểu về dược động học của các chất độc: 4 yếu tố: Trọng lượng phân tử (TLPT), thể tích phân bố (Vd), tỷ lệ gắn protein huyết tương (PB), độ thanh thải của chất đó (Clerance).
Trọng lượng phân tử(TLPT): phân tử cần lọc có kích thước nhỏ hơn lỗ của màng lọc: + Màng thận ngắt quãng thông thường (HD chuẩn):<500Da
+ Màng thận ngắt quãng high-flux (HD dòng cao): 1000-15000Da
+ Màng lọc hấp phụ qua cột than hoạt tính (HP): <35000Da
Tỷ lệ gắn protein huyết tương(PB): là tỷ lệ phần trăm một chất gắn với protein huyết tương sau khi vào máu/ tổng số chất đó lưu hành trong máu. Phần còn lại không gắn protein là dạng tự do có khả năng phát huy hoạt tính.
PB > 90% là cao: HP, TPE, MARS
PB < 90%: HD, CVVH
Khi vào máu chất gắn với protein sẽ không được chuyển hóa (VD tại gan..), không được chuyển hóa (VD qua thận..). Khi đó RRT không đào thải được.
Khi protein máu bị bão hòa (chủ yếu là albumin): không còn protein tự do để gắn, lượng thuốc tự do sẽ tăng. Mặt khác dùng thuốc với nồng độ cao, lượng thuốc sẽ bão hòa lượng protein (albumin) của cơ thể làm tăng dạng tự do. Albumin máu giảm dẫn đến độc chất ở dạng tự do tăng. Cả 3 trường hợp trên đều làm tăng tỷ lệ thuốc ở dạng tự do, thuận lợi RRT.
Hệ số thanh thải ( Clerance) của một chất là thể tích huyết tương chứa chất đó được lọc sạch hoàn toàn trong một đơn vị thời gian. Clerance thấp thì khả năng tự đào thải thấp cần RRT. Suy thận thì giảm clearance tất cả các chất nên tăng nguy cơ ngộ độc.
Lựa chọn thận nhân tạo ngắt quãng – IHD
+ Màng thận ngắt quãng high-flux (HD dòng cao): 1000-15000Da
+ Màng lọc hấp phụ qua cột than hoạt tính (HP): <35000Da
Tỷ lệ gắn protein huyết tương(PB): là tỷ lệ phần trăm một chất gắn với protein huyết tương sau khi vào máu/ tổng số chất đó lưu hành trong máu. Phần còn lại không gắn protein là dạng tự do có khả năng phát huy hoạt tính.
PB > 90% là cao: HP, TPE, MARS
PB < 90%: HD, CVVH
Khi vào máu chất gắn với protein sẽ không được chuyển hóa (VD tại gan..), không được chuyển hóa (VD qua thận..). Khi đó RRT không đào thải được.
Khi protein máu bị bão hòa (chủ yếu là albumin): không còn protein tự do để gắn, lượng thuốc tự do sẽ tăng. Mặt khác dùng thuốc với nồng độ cao, lượng thuốc sẽ bão hòa lượng protein (albumin) của cơ thể làm tăng dạng tự do. Albumin máu giảm dẫn đến độc chất ở dạng tự do tăng. Cả 3 trường hợp trên đều làm tăng tỷ lệ thuốc ở dạng tự do, thuận lợi RRT.
Hệ số thanh thải ( Clerance) của một chất là thể tích huyết tương chứa chất đó được lọc sạch hoàn toàn trong một đơn vị thời gian. Clerance thấp thì khả năng tự đào thải thấp cần RRT. Suy thận thì giảm clearance tất cả các chất nên tăng nguy cơ ngộ độc.
Lựa chọn thận nhân tạo ngắt quãng – IHD
- Trọng lượng phân tử nhỏ < 500 Da
- Thể tích phân bố thấp < 1 l/kg
- Tan trong nước
- Gắn ít với protein huyết tương
- Độ thanh thải nội sinh thấp (< 4mL/p)
Chỉ định lọc máu cho một số chất
Từ năm 2016 -2021 chúng tôi đã điều trị thành công nhiều trường hợp ngộ độc bằng HD tại BV tỉnh Quảng Trị
- Ngộ độc methanol, digoxin, thuốc cản quang xenetix, kim loại nặng từ nước đãi vàng.
- Ong vò vẽ đốt, ngộ độc do ăn mật cá trắm, do leptospirosis.
Ngộ độc Methanol: Methanol là cồn công nghiệp, độc tính cao, vị ngọt, dễ bay hơi, mùi giống ethanol, giá rẻ nên được pha trộn để thay thế ethanol.
Gần đây ngộ độc methanol xảy ra ở nhiều nơi trên thế giới gây tử vong cao.
Chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn, thường phát hiện muộn, gây tử vong cao hoặc di chứng nặng nề.
Methanol có TLPT 32 Da, Vd 0.6-0.7 l/kg, HD là lựa chọn tốt nhất.
Liều tử vong tối thiểu là 15ml M 40%, uống 100-200 ml hầu hết tử vong
Chẩn đoán ngộ độc chất methanol khi: XN methanol máu (+) hoặc nếu có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: Bệnh sử gần đây có uống rượu, hóa chất nghi ngờ có rượu, lâm sàng có rối loạn ý thức, thở nhanh sâu, tụt huyết áp, nhìn mờ hoặc có các XN nghi ngờ có methanol như toan chuyển hóa, tăng KTATTT>10 mOsmol/L và tăng KT anion mà không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.
Case lâm sàng thành công:
Gần đây ngộ độc methanol xảy ra ở nhiều nơi trên thế giới gây tử vong cao.
Chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn, thường phát hiện muộn, gây tử vong cao hoặc di chứng nặng nề.
Methanol có TLPT 32 Da, Vd 0.6-0.7 l/kg, HD là lựa chọn tốt nhất.
Liều tử vong tối thiểu là 15ml M 40%, uống 100-200 ml hầu hết tử vong
Chẩn đoán ngộ độc chất methanol khi: XN methanol máu (+) hoặc nếu có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: Bệnh sử gần đây có uống rượu, hóa chất nghi ngờ có rượu, lâm sàng có rối loạn ý thức, thở nhanh sâu, tụt huyết áp, nhìn mờ hoặc có các XN nghi ngờ có methanol như toan chuyển hóa, tăng KTATTT>10 mOsmol/L và tăng KT anion mà không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.
Case lâm sàng thành công:
- BN nam 25 tuổi sau uống tiệc rượu khoảng 24 giờ vào khoa HSCC trong tình trạng mệt mỏi, đau đầu nhiều, nhìn mờ, XN khí máu 2 lần PH:7.25;7.20,HCO3ˉ giảm. methanol máu (+) (kq sau đó 2 ngày)
- Chẩn đoán: ngộ độc methanol.
- Tiến hành lọc máu bằng máy HD, quả lọc high-flux theo phương pháp SLED trong 8h.
- Sau lọc máu các chỉ số XN về mức bình thường.
BN xuất viện 2 ngày sau đó
Ngộ độc thuốc cản quang
Ngộ độc thuốc cản quang
- Thuốc cản quang có kích thước phân tử nhỏ 600-1650Da, thải trừ qua thận 99% , khi có suy thận thải trừ qua mật 20%, không bị đồng hóa, không xâm nhập tế bào.
- Bình thường mỗi chu trình tuần hoàn có 1/10 lượng thuốc tiêm tới thận, 9/10 thuốc sẽ tới cơ quan khác, cứ tiếp tục như thế một chu trình mới sẽ lại diễn ra dần dần thuốc sẽ được loại trừ hết (4h).
- Case lâm sàng thành công: BN nam 69 tuổi vào khoa tim mạch với chẩn đoán : nhồi máu cơ tim cấp, được tiến hành can thiệp đặt stent mạch vành. Trong quá trình can thiệp có dùng xenetix 350 (150ml).
- Sau can thiệp BN mệt, đau đầu nhiều, nóng bức toàn thân, thỉnh thoảng nói nhảm, mức lọc cầu thận 32ml/p.
- Tiến hành lọc máu bằng máy HD, quả lọc High-flux khoảng 2h thì hết các triệu chứng lâm sàng, kết thúc lọc máu sau 4h.
Ngộ độc digoxin
- Digoxin có trọng lượng phân tử 780.9Da, tỉ lệ gắn protein huyết tương 20-30% chỉ định trong suy tim, rung nhĩ…
- Case lâm sàng: BN nam 73 tuổi đang điều trị suy tim/rung nhĩ bằng digoxin vào viện trong tình trạng mệt, đau tức ngực, đau bụng, tim loạn nhịp nhanh, kali 7.3mmol/l, MLCT 25ml/p được chẩn đoán: ngộ độc digoxin/suy tim/rung nhĩ/suy thận cấp. Tiến hành lọc máu cấp cứu bằng máy HD quả lọc high-flux trong 4h. Sau lọc máu BN ổn định, 2 ngày sau đó lọc máu thêm 1 lần nữa. Xuất viện sau 7 ngày điều trị.
KẾT LUẬN
- Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể là rất quan trọng trong điều trị ngộ độc.
- Lựa chọn phương pháp loại bỏ chất độc làm sao cho hiệu quả tốt nhất về điều trị,kinh tế là rất quan trọng.
Hiện đang còn tranh cãi về việc lựa chọn RRT trong điều trị ngộ độc nhưng lựa chọn HD là lựa chọn đầu tiên, CVVH chỉ chọn khi BN nặng có rối loạn huyết động.