Tổng quan về mạch máu tiền đạo và nhân 1 trường hợp chẩn đoán trước sinh, phẫu thuật cứu sống thai nhi có mạch máu tiền đạo tại BVĐK tỉnh Quảng Trị

1. ĐỊNH NGHĨA

Mạch máu tiền đạo được định nghĩa là mạch máu của thai, có thể là động mạch hay tĩnh mạch, không nằm trong bánh nhau hoặc dây rốn, mà hiện diện gần lỗ trong cổ tử cung. Những mạch máu này có nguy cơ vỡ, khi ối vỡ tự nhiên hoặc bấm ối, dẫn đến thai bị xuất huyết và tử vong. Một vài nghiên cứu cho thấy mạch máu tiền đạo không được chẩn đoán thuộc nhóm nguy cơ cao dẫn đến chết lưu, tử vong sơ sinh và chu sinh. Do đó, nếu được chẩn đoán trước sinh có thể ngăn ngừa được những rủi ro này.

2. TẦN SUẤT

Mạch máu tiền đạo chiếm khoảng 1/2500 – 1/5000 ca sinh đơn thai. Tần suất gia tăng ở thai kỳ sau thụ tinh trong ống nghiệm là 1/202. Tần suất cũng tăng lên trong dây rốn bám màng, nhau bám thấp, bánh nhau phụ, nhau 2 thùy, đa thai. Như vậy yếu tố nguy cơ cho mạch máu tiền đạo bao gồm: dây rốn bám màng mép dưới bánh nhau, nhau bám thấp trên siêu âm 3 tháng cuối, bánh nhau hai thùy, bánh nhau phụ, thai IVF và đa thai. Vì thế vị trí của nhau thai, mối quan hệ giữa bánh nhau và cổ tử cung cần được khảo sát cẩn thận ở những bệnh nhân này.

3. PHÂN LOẠI

Có 2 dạng mạch máu tiền đạo:

Mạch máu tiền đạo type 1 : Kết hợp với dây rốn bám màng hay dây rốn bám mép nhau.

Mạch máu tiền đạo type 2 : Trong trường hợp bánh nhau phụ hay nhau hai thùy.

Đa phần các dấu hiệu nghi ngờ về mạch máu tiền đạo trong 3 tháng giữa thai kỳ có thể mất đi theo thời gian. Điều này được lý giải là do hình thành đoạn dưới tử cung trong 3 tháng cuối thai kỳ làm cho mạch máu tiền đạo có thể được di chuyển lên trên cách xa lỗ trong cổ tử cung. Những trường hợp mạch máu tiền đạo được phát hiện vào 3 tháng cuối thai kỳ vẫn tồn tại đến khi sinh

Mạch máu tiền đạo có nguy cơ bị vỡ khi vỡ ối tự nhiên hoặc bấm ối, hiếm khi xảy ra hiện tượng chảy máu thai mà không bị vỡ màng ối. Trong hầu hết các trường hợp chảy máu nhanh chóng dẫn đến nhịp tim thai nhi bất thường, chẳng hạn như CTG hình sinh, thai chết sau đó vài phút do cạn kiệt máu. 

Máu chảy ttrong mạch máu tiền đạo là máu từ thai. Trung bình thai có 80-100ml máu/kg cân nặng thai nhi, do vậy mất 100ml máu có thể gây sốc mất máu và tử vong thai nhi.

Tỷ lệ tử vong chu sinh thấp < 10% khi được chẩn đoán trước sinh và xử trí thích hợp. Ngược lại tỷ lệ tử vong rất cao 70-100% nếu phát hiện muộn khi đã vỡ ối và gây biến chứng cho thai.

Tình trạng mạch máu tiền đạo thường ít có triệu chứng ban đầu và chỉ được phát hiện khi sản phụ chuyển dạ. Tuy nhiên, có một số dấu hiệu cảnh báo tình trạng này mà thai phụ không npên bỏ qua:

• Chảy máu âm đạo không đau: Do vỡ mạch máu thai nhi trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ. Nếu gặp phải hiện tượng này, bà bầu có thể thấy máu có màu sẫm, đỏ tía vì máu của thai nhi có lượng oxy thấp hơn so với máu của mẹ.
• Nhịp tim thai chậm bất thường khi các mạch máu bị vỡ, bắt đầu chảy máu.

6. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán trước sinh mạch máu tiền đạo dựa trên việc xác định mạch máu màng thai đi qua hoặc gần sát ( cách lỗ trong cổ tử cung dưới 2cm ) qua siêu âm Doppler đầu dò âm đạo.

• Hiện diện dây rốn tại cổ tử cung (dây rốn ngôi) do dây rốn nằm ở phần trên cổ tử cung có thể nhầm với mạch máu tiền đạo. Điểm phân biệt là dây rốn được bao bọc bởi lớp thạch Wharton và có thể trôi ra khi lắc hoặc thay đổi tư thế thai phụ.
• Mạch máu cổ tử cung : Trong mạch máu tiền đạo doppler xung sẽ cho tần số trùng với tần số nhịp tim thai, còn mạch máu mẹ sẽ cho tần số trùng nhịp mạch mẹ. Nếu mạch máu là tĩnh mạch sẽ khó phân biệt hơn, vài nghiên cứu cho thấy sử dụng nghiệm pháp Valsalva sẽ thay đổi doppler xung ở tĩnh mạch mẹ, còn mạch máu là tĩnh mạch thai sẽ không thấy sự biến đổi hình dạng sóng.
• Dải sợi ối hoặc vách ngăn màng đệm: Dải sợi ối và vách ngăn màng đệm có thể tạo hình ảnh tương tự mạch máu tiền đạo trên 2D tuyên nhiên Doppler màu sẽ không có dòng chảy nên sẽ giúp phân biệt hai loại này.

• Nếu xác định được mạch máu tiền đạo trước sinh, kiểm tra thai định kỳ mỗi tuần đối với bệnh nhân ngoại trú khi thai được 32 tuần tuổi
• Siêu âm đánh giá tăng trưởng của thai, thể tích nước ối
• Non Stress test mỗi tuần trong 3 tháng cuối để phát hiện chèn ép rốn
• Dùng thuốc trưởng thành phổi ở tuổi thai 28 đến 32 tuần
• Nhập viện khi thai được 30-34 tuần, cho phép theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu chèn ép rốn, thực hiên Non stress test 2-3 lần/mỗi ngày
• Theo dõi ngoại trú cũng là một lựa chọn thích hợp, đặc biệt là những thai phụ có cổ tử cung đóng dài, không chảy máu âm đạo, không có tiền sử sinh non và ở gần bệnh viện.
• Một số tác giả đề nghị đo chiều dài cổ tử cung để giúp đưa ra quyết định quản lý bệnh nhân ngoại trú và thời gian sinh

• Mổ lấy thai cấp cứu khi vỡ ối hoặc bắt đầu chuyển dạ
• Tuổi thai tối ưu để chấm dứt thai kỳ chưa được thiết lập. Một số tác giả đề nghị chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 34-35 tuần. Theo SOCG khuyến cáo mổ lấy thai khi 34-35 tuần sau khi đã hổ trợ phổi nhằm tránh vào chuyển dạ, vỡ ối.

• Phẫu thuật viên khi mổ lấy thai có mạch máu tiền đạo cần tránh làm vỡ mạch máu tiền đạo ở đoạn dưới tử cung. Nếu vỡ mạch máu xảy ra thì phải lấy thai nhanh và kẹp rốn tức thì.

Khi chảy máu từ mạch máu của thai, tiên lượng thai nhi thường rất xấu. Trẻ sơ sinh thường thiếu máu rất nặng, phải truyền máu tức thì để cứu sống. Lý tưởng là có nhóm máu chuyên biệt cho bé hay nhóm máu O, Rh âm là cần thiêt. Nếu thai chết thì khởi phát chuyển dạ sinh ngã âm đạo 

Thai phụ HTML 28 tuổi mang thai lần 1, 39 tuần. Quá trình khám thai phát hiện dây rốn bám màng mép dưới bánh nhau. Vào viện vì có dấu hiệu chuyển dạ. Ghi nhận lúc vào viện cổ tử cung hở, tử cung gò 1/10 phút. Qua siêu âm ghi nhận 01 thai tương ứng 39 tuần, dây rốn bám màng. Khoa Phụ Sản tiến hành siêu âm Doppler qua đầu dò âm đạo phát hiện mạch máu tiền đạo. Thai phụ được tiến hành mổ lấy thai cấp cứu. Sau mổ đón ra 01 bé trainặng 3800 gr. Trong mổ phát hiện mạch máu tiền đạo. Sau mổ an toàn kiểm tra bánh nhau xác định dây rốn bám màng mạch máu tiền đạo. Sau đó thai phụ được thực hiện da kề da cho em bé. Sau 4 ngày điều trị thai phụ và trẻ sơ sinh xuất viện khỏe mạnh.

Các thai phụ cần được siêu âm kiểm tra thai kỳ đều đặn. Đặc biệt cần khảo sát siêu âm Doppler đầu dò âm đạo trong ba tháng giữa thai kỳ cho các đối tượng nguy cơ như: Dây rốn bám màng, nhau bám thấp, bánh nhau 2 thùy, bánh nhau phụ, thai thụ tinh ống nghiệm, đa thai. Khi được chẩn đoán mạch máu tiền đạo trước sinh cần được theo dõi thai kỳ, hỗ trợ phổi cho thai nhi, chấm dứt thai kỳ trước khi vào chuyền dạ bằng mổ lấy thai chủ động nhằm tránh các biến chứng nguy hiểm cho bé.

1. Mạch máu tiền đạo. TsBs Lê Thị Thu Hà, Y học sinh sản số 56 Hosrem.
2. https://www.uptodate.com/contents/velamentous-umbilical-cord insertionandvasaprevia?search=Vasa%20previa&source=search_result&selectedTitle=1~19&usage_type=default&display_rank=1.
3. Vasa Praevia: Diagnosis and Management (Green-top Guideline 27b)Published: 27/09/2018. AJOG.Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #37: Diagnosis and management of vasa previa Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee; Rachel G. Sinkey, MD; Anthony O. Odibo, MD, MSCE; Jodi S. Dashe, MD.