Tinh hoàn ẩn ở trẻ em

1. Định nghĩa

- Tinh hoàn ẩn (undescended testis): tinh hoàn không nằm trong bìu mà nằm dọc trong đường đi của nó (trong bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nông).

- Tinh hoàn lạc chỗ (ectopic testis): sau khi ra khỏi lỗ bẹn nông, tinh hoàn đi lạc tới một vị trí khác mà không đến bìu (tầng sinh môn, củ mu, dây chằng bẹn, cân đùi). 80% xảy ra một bên, kích thước và chức năng thường bình thường.

- Tinh hoàn co rút (tinh hoàn lò xo) (true retractile testis): tinh hoàn đi lên khỏi bìu (do cơ nâng bìu hoạt động quá mức và không dính hoàn toàn cực dưới tinh hoàn với bìu). Tự trở lại bìu khi hết kích thích, thường xảy ra hai bên. Các bệnh nhân này có khả năng sản xuất nội tiết và có con bình thường. Hầu hết các trường hợp tinh hoàn đều di chuyển xuống bìu sau tuổi dậy thì.

- Tinh hoàn co rút cao  (tinh hoàn trượt) (high retractile testis, gliding testis): tương tự tinh hoàn co rút, nhưng khó kéo tinh hoàn xuống bìu và khi buông tay tinh hoàn lập tức chạy lên lại.

- Không có tinh hoàn (Anorchia): tinh hoàn không phát triển hoặc bất sản tinh hoàn (hiếm), có thể kèm bất thường ở thận, niệu quản, bìu [3], [8].

2. Tổng quan

2.1. Tần suất [3], [4], [6]

-Tinh hoàn ẩn chiếm 3% ở trẻ sơ sinh đủ tháng, tinh hoàn xuống tự nhiên từ khoảng 3 đến 9 tháng tuổi, đến khi một tuổi chỉ còn tỉ lệ 1%.

-Tỷ lệ tinh hoàn ẩn ở trẻ sanh thiếu tháng, nhẹ cân là khoảng 33%.

- Một bên nhiều hơn hai bên (khoảng 32% tổng số).

- Bên phải (70%) thường gặp hơn bên trái (30%).

Hình 1. Tỷ lệ theo vị trí tinh hoàn ẩn

2.2. Phân loại

- Tinh hoàn ẩn sờ thấy: sờ được tinh hoàn ở ống bẹn, tinh hoàn lò xo.

- Tinh hoàn ẩn không sờ thấy: tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu, trong ổ bụng, không có tinh hoàn [3].

Hình 2.Phân loại tinh hoàn ẩn

2.3. Phôi thai học

Gờ sinh dục tiết niệu xuất hiện vào tuần lễ thứ 4 do thành sau của khoang cơ thể lộn vào sau khi tiền thận thoái triển, vào tuần thứ 6 gờ sinh dục tiết niệu chia thành gờ sinh dục ở giữa và nếp gấp trung thận ở ngoài. Một lá biểu mô gồm nhiều lớp bao bọc lấy nếp sinh dục và là tiền thân của tuyến sinh dục sau này nằm ở phía đuôi cơ thể cho đến cơ hoành [1].

Do thân cơ thể phát triển về phía đầu nhanh hơn phía đuôi nên tổ chức tuyến sinh dục trưởng thành trượt xuống phía đuôi.

Sự phát triển của tinh hoàn được chia làm 3 giai đoạn [1]:

- Giai đoạn ổ bụng: từ 1-7 tháng.

- Giai đoạn ống bẹn: từ 7-8 tháng.

- Giai đoạn bìu: từ 8-9 tháng.

Khi thành bụng phát triển, tinh hoàn gắn vào vị trí của các ống bẹn tương lai bởi dây kéo tinh hoàn đang phát triển, dây kéo tinh hoàn đã kéo tinh hoàn từ ống bẹn xuống bìu từ tháng thứ 7.

2.4. Cơ chế di chuyển của tinh hoàn

Quá trình di chuyển của tinh hoàn xuống bìu có nhiều yếu tố tham gia [1]:

- Nội tiết.

- Thần kinh sinh dục đùi.

- Dây kéo tinh hoàn.

- Áp lực trong ổ bụng.

- Mào tinh hoàn.

- Các yếu tố cơ giới cản trở sự di chuyển của tinh hoàn: các mạch máu của tinh hoàn quá ngắn, vùng ống bẹn bị tổ chức xơ che lấp, …

3. Nguyên nhân

- Bất thường về dây thần kinh sinh dục đùi.

- Khiếm khuyết hormon: gonadotropine và testosterone.

- Khiếm khuyết giải phẫu: bất thường dây chằng tinh hoàn bìu, mào tinh, mạch máu…[1], [3].

4. Tinh hoàn ẩn và khả năng có con

Liệu các bệnh nhân có tinh hoàn ẩn có khả năng có con ở tuổi trưởng thành không, đây là một câu hỏi luôn luôn được bố mẹ bệnh nhân đặt ra. Số lượng tế bào mầm khi mổ là yếu tố tiên lượng khả năng có con của bệnh nhân.

Puri P. [6] nghiên cứu số lượng và chất lượng tinh trùng của 142 bệnh nhân đã được phẫu thuật tinh hoàn ẩn lúc 7 tuổi hoặc lớn hơn, kết quả nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân đã được mổ tinh hoàn ẩn có nhiều khả năng có con. Các bệnh nhân có tinh hoàn ẩn hai bên ở vị trí ống bẹn có số lượng và chất lượng tinh trùng bình thường hoặc chấp nhận được. Các bệnh nhân có tinh hoàn hai bên nằm trong ổ bụng sẽ ít có khả năng có con và tất cả bệnh nhân có tinh hoàn ẩn hai bên trong ổ bụng thuộc nhóm nghiên cứu đều không có tinh trùng.

Một số tác giả đã thấy từ 50-70% trường hợp tinh hoàn ẩn một bên và 75% ẩn hai bên có khả năng sinh sản bị ảnh hưởng [1], [5].

Phẫu thuật sớm trong năm đầu sẽ có khả năng cải thiện tỷ lệ này [1], [7].

5.. Chẩn đoán

5.1. Lâm sàng

5.1.1. Bệnh sử: bệnh nhân đến khám vì không thấy tinh hoàn trong bìu.

5.1.2. Khám lâm sàng: nên khám hai tư thế nằm ngửa và ngồi xổm.

- Nhìn: thấy bìu rỗng.

- Sờ:

+ Không sờ thấy tinh hoàn ở bìu, có thể sờ thấy tinh hoàn ở ống bẹn.

+ Khi khám tay của thầy thuốc phải ấm vì lạnh có thể làm cho cơ nâng bìu co và kéo tinh hoàn lên cao.

- Tinh hoàn sờ được: co rút, lạc chỗ, trong ống bẹn.

- Tinh hoàn không sờ được: trong bụng, không có.

- Kích thước tinh hoàn (trong trường hợp có 1 tinh hoàn, tinh hoàn thường to), hình dạng bìu.

- Khám tổng thể phát hiện dị tật đi kèm và sự phát triển của hệ sinh dục.

5.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm:

+ Có giá trị trong các bệnh nhân quá béo vì khám lâm sàng khó khăn.

+ Siêu âm có giá trị hạn chế trong các trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy vì tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả cao.

+ Không có giá trị phân biệt tinh hoàn trong ổ bụng với không có tinh hoàn.

-Nội soi ổ bụng: có giá trị trên 95% trong các trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy [3].

- Chụp tĩnh mạch chủ dưới qua tĩnh mạch đùi để tìm tĩnh mạch tinh, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ mặc dù được coi là phương pháp có giá trị để xác định vị trí tinh hoàn nhưng nhược điểm là phương pháp thăm dò gây sang chấn và giá thành cao [1], [3].

- Đo Testosterone, liệu pháp HCG, nhiễm sắc thể (karyotype): để phát hiện lưỡng giới trong trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên hoặc tinh hoàn ẩn kèm lỗ tiểu thấp [1], [3], [5].

5.3. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

5.4. Chẩn đoán phân biệt

- Tinh hoàn co rút: là tinh hoàn không nằm ở bìu nhưng có thể kéo được xuống bìu và lại chạy lên khi buông ra.

- Tinh hoàn lạc chỗ: là tinh hoàn không nằm trên đường đi của ống bẹn (có thể ở cạnh bàng quang, tầng sinh môn, vùng trước xương mu, đùi, bẹn đối diện).

6. Biến chứng

- Xoắn tinh hoàn: nguy cơ cao hơn đối với tinh hoàn trong bìu.

- Vô sinh: giảm khả năng sinh sản ở cả tinh hoàn ẩn một bên hoặc hai bên. Tỷ lệ vô sinh ở tinh hoàn ẩn hai bên cao hơn một bên.

- Ung thư hóa: nguy cơ ung thư tinh hoàn cao hơn ở trẻ có tinh hoàn ẩn. Hai bên bị cao hơn một bên. Mổ tinh hoàn ẩn vẫn còn nguy cơ ung thư.

7. Điều trị

7.1. Nguyên tắc điều trị [1], [3], [5]

- Tinh hoàn ẩn có chỉ định phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu trong mọi trường hợp trừ tinh hoàn co rút.

- Phẫu thuật sớm để tránh teo tinh hoàn, hoại tử tinh hoàn do xoắn, vô sinh và ung thư hóa, cải thiện chức năng nội tiết của tinh hoàn, hình dạng của bìu.

- Tinh hoàn co rút cao (high retractile testis, gliding testis): chỉ định mổ như tinh hoàn ẩn.

- Tinh hoàn ẩn sau tuổi dậy thì: cố định ở bìu nếu dễ dàng, nếu khó hoặc bất thường (khó đưa xuống, teo nhỏ, mềm) nên cắt bỏ.

- Thời điểm phẫu thuật [1], [3], [7], [8]:

+ Đa số tác giả đều thống nhất là cần phải mổ sớm để tránh các thương tổn về tổ chức học của tinh hoàn.

+ Theo nhiều nghiên cứu, thời điểm tốt nhất để phẫu thuật là 6 – 12 tháng (ngay sau 1 tuổi trong tinh hoàn ẩn sẽ giảm số lượng tế bào mầm, xuất hiện tế bào Leydid bất thường và xơ hóa quanh các ống sinh tinh, điều này sẽ ảnh hưởng đến khả năng sinh tinh về sau).

7.2. Điều trị nội khoa bằng Hormon: còn tranh cãi.

Nội tiết (HCG) thường ít hiệu quả nhưng cải thiện tưới máu tinh hoàn sau mổ [1], [3], [9].

7.3. Điều trị ngoại khoa

7.3.1. Nguyên tắc phẫu thuật

- Tránh tổn thương mạch máu và ống dẫn tinh.

- Phương thức: hạ tinh hoàn xuống bìu và cố định vào cân Dartos.

7.3.2. Kỹ thuật mổ [1], [2], [6]

a. Tinh hoàn ẩn sờ thấy

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Tê tủy sống, mê mask thanh quản hoặc nội khí quản.

+ Bệnh nhân nằm ngửa.

+ Sát khuẩn rộng vùng bụng – bẹn bìu – đùi .

- Rạch da: đường nếp bụng thấp nhất vùng bẹn khoảng 3 cm, sao cho vết mổ đi qua đường đi của ống bẹn.

-Rạch các lớp tổ chức dưới da tới lớp mạc nông, rạch lớp mạch nông theo đường dọc vuông góc với vết rạch da.

- Phẫu tích, giải phóng tinh hoàn khỏi ống bẹn, đi ngược từ dưới lên lỗ bẹn sâu, cao tới lớp mỡ sau phúc mạc được 1 khối tổ chức gồm tinh hoàn, thừng tinh - ống phúc tinh mạc.

- Dùng Farabeuf vén rộng vết mổ sang 4 phía: trên, dưới, trong và ngoài. Kéo Farabeuf xuống dưới tìm lỗ bẹn nông, ta thấy có tổ chức phồng ra, đó là lớp mỡ - dây chằng của tinh hoàn.

- Mở rộng lỗ bẹn nông, ta có thể kéo được 1 phần tinh hoàn xuống dưới và ra ngoài.

- Mở cân cơ chéo lớn lên tận lỗ bẹn sâu, thấy được gân cơ kết hợp.

- Tìm tinh hoàn.

- Cắt dây chằng kéo bìu.

- Cột cắt ống phúc tinh mạc: tách mạch máu và ống tinh ra khỏi ống phúc tinh mạc càng cao càng tốt (cuống mạch đủ dài để đưa tinh hoàn xuống bìu); cột cắt ống phúc tinh mạc.

- Hạ tinh hoàn xuống bìu: dùng ngón tay tạo một đường hầm xuống đáy bìu; rạch da bìu khoảng 1,5 cm; tách da bìu khỏi cơ Dartos để tạo khoang chứa tinh hoàn; tạo một lỗ nhỏ qua cơ Dartos; dùng kìm qua lỗ nhỏ này vào đường hầm và kéo tinh hoàn xuống khoang vừa tạo; cố định tinh hoàn trong khoang bằng cách khâu hai mép thừng tinh với khe của cơ Dartos; khâu lại da bìu.

Hình 3.Hạ tinh hoàn xuống bìu (Tinh hoàn sờ thấy)

- Kết thúc: khâu lại cân cơ chéo ngoài; khâu cân nông và tổ chức dưới da; khâu trong da.

- Một số kỹ thuật mổ khác:

+ Kỹ thuật mổ bằng đường cao ngoài phúc mạc (kỹ thuật Jones).

b. Tinh hoàn ẩn không sờ thấy: phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở.

Hình 4.Tinh hoàn ẩn trong ổ bụng và phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn ẩn

c. Cuống mạch không đủ dài để đem tinh hoàn xuống bìu:

- Hạ tinh hoàn đến mức thấp nhất có thể được và mổ thì hai để hạ tiếp.

- Kỹ thuật Stephens - Fowler: chia làm hai thì: thì 1 (cắt rời động tĩnh mạch tinh, tinh hoàn được nuôi dưỡng nhờ các vòng nối động mạch ống dẫn tinh và động mạch từ dây chằng kéo bìu bằng mở bụng hoặc bằng nội soi); thì 2 (mổ hạ tinh hoàn).

d. Cắt bỏ tinh hoàn và đặt tinh hoàn giả

- Khi bệnh nhân đến khám muộn sau tuổi dậy thì, nhiều tác giả chủ trương cắt bỏ tinh hoàn cho những trường hợp tinh hoàn nằm trong ổ bụng nhằm tránh nguy cơ ung thư hóa.

- Cắt tinh hoàn cũng được chỉ định cho các trường hợp tinh hoàn chỉ còn ở dạng tàn tích. Sau cắt tinh hoàn có thể đặt tinh hoàn giả vào bìu.

7.4. Điều trị sau phẫu thuật

- Kháng sinh, giảm đau, chống phù nề.

- Vận động tại giường.

- Ra viện ngày thứ 4 – 5 nếu trẻ ổn định, dùng thuốc uống theo đơn.

- Khám lại sau 1 tháng, kiểm tra trên lâm sàng và siêu âm tinh hoàn.
8. Theo dõi và tái khám

8.1. Theo dõi biến chứng [1], [3], [6]

- Máu tụ vùng bẹn bìu: bẹn bìu to, bầm tím. Siêu âm loại trừ thoát vị bẹn nghẹt, điều trị nội khoa là chủ yếu, can thiệp nếu không loại trừ xoắn tinh hoàn.

- Tinh hoàn còn nằm trong ống bẹn: do cố định không chắc vào cân Dartos, phẫu thuật lại sau 6 tháng.

- Tổn thương thần kinh chậu bẹn: đau, dị cảm vùng bìu.

- Xoắn tinh hoàn.

- Tổn thương ống dẫn tinh.

- Teo tinh hoàn.

8.2. Tái khám

Sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Thanh Liêm (2002), “Tinh hoàn không xuống bìu”, Phẫu thuật tiết niệu trẻ em,Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 213 – 35.

2. Nguyễn Đình Liên (2014), “Phẫu thuật hạ tinh hoàn trong ống bẹn xuống bìu”, Bệnh học nam, Nhà xuất bản Hà Nội, tr. 62-8.

3. Hà Mạnh Tuấn, Trương Quang Định (2013), “Tinh hoàn ẩn”, Phác đồ điều trị ngoại nhi 2013, Nhà xuất bản Y học, tr. 211-213.

4. Cortes D., Kjellberg EM. (2008),“The true incidence of cryptorchidism in Denmark. J Urol”, 179, pp. 314–318.

5. Goel P., Kureel SN. (2015),“Undescended testicle: An update on fertility in cryptorchid men”, Indian J Med Res., 141(2), pp. 163–171.

6. Puri P. (2006), “Orchidopexy”, Pediatric Surgery, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp. 555-569.

7. Tseng C., Chiang IN., Hong CH. (2018), “Advantage of early orchiopexy for undescended testis: Analysis of testicular growth percentage ratio in patients with unilateral undescended testicle”, Scientific Reports, 7, 17476 , 6 pages.

DOI:10.1038/s41598-017-17825-w.

8. Vieira JF., Brahme G. (2015), “Empty scrotum: undescended testis or ectopic?”, BMJ Case Rep, 3 pages.

DOI: 10.1136/bcr-2013-009152.

9. ZvizdicZ., MilisicE.(2014), “Testicular volume and testicular atrophy index as predictors of functionality of unilaterally cryptorchid testis”,Med Arch, 68, pp. 79–82.