Thai đoạn kẽ
- Thứ tư - 23/02/2022 23:03
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ 28 tuổi, PARA (1001), trể kinh hơn 1 tháng, test thai dương tính, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị, siêu âm phát hiện thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ, tim thai dương tính, thai khoảng 9 tuần, beta hcg 81206 mIU/ml, bệnh nhân được chỉ định và phẫu thuật thành công bằng phương pháp khâu hình túi và cắt góc qua nội soi. Bệnh nhân được xuất viện sau 4 ngày.
1. Đại cương
Thai đoạn kẽ (Interstitial ectopic pregnancy) là thai ngoài tử cung mà phôi thai bám ở đoạn kẽ vòi tử cung. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn bao gồm đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa. Đoạn kẽ vòi tử cung là phần vòi tử cung nằm trong lớp cơ tử cung đi từ buồng tử cung hướng ra ngoài, có đường kính 0,7 mm và dài khoảng 10-20 mm.
Thai đoạn kẽ (Interstitial ectopic pregnancy) là thai ngoài tử cung mà phôi thai bám ở đoạn kẽ vòi tử cung. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn bao gồm đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa. Đoạn kẽ vòi tử cung là phần vòi tử cung nằm trong lớp cơ tử cung đi từ buồng tử cung hướng ra ngoài, có đường kính 0,7 mm và dài khoảng 10-20 mm.
Thai ngoài tử cung có thể xảy ra ở nhiều nơi, bao gồm vòi tử cung, buồng trứng, cổ tử cung, vết sẹo mổ lấy thai, ruột hoặc các vị trí khác trong ổ bụng. Vòi tử cung là vị trí phổ biến nhất của thai ngoài tử cung, xảy ra trong 90% trường hợp. Thai đoạn kẽ là trường hợp ít gặp nhất trong số các trường hợp thai ngoài tử cung và được ước tính chiếm 2-4% các trường hợp thai ngoài tử cung nói chung. Nó có tỷ lệ vỡ là 13,6%, tỷ lệ tử vong mẹ là 2–2,5%, chiếm 20% tổng số ca tử vong do thai ngoài tử cung và cao gấp 7 lần so với các vị trí khác trên vòi tử cung. Thai làm tổ ở đoạn kẽ sẽ được nhận nguồn máu nuôi dồi dào từ chỗ nối thông của động mạch tử cung - động mạch buồng trứng, nên mất máu nhiều và sốc có thể xảy ra rất nhanh khi thai bị vỡ. Ngoài ra, phẫu thuật thai đoạn kẽ cũng có nguy cơ chảy máu nhiều. Như vậy, việc phát hiện sớm thai đoạn kẽ là yếu tố quyết định làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong của mẹ.
2. Yếu tố nguy cơ
Phân tích tổng quan hệ thống của Brincat và cộng sự năm 2019, yếu tố nguy cơ cao thai đoạn kẽ bao gồm: tiền sử thai ngoài tử cung (22,9 - 54% trường hợp thai đoạn kẽ), cắt vòi tử cung cùng bên hay cả hai bên (22,9 - 54%), thụ tinh trong ống nghiệm (17,1 - 34,4%), tiền sử có bệnh lây truyền qua đường tình dục (12,5 - 25%) và kích thích phóng noãn (3,1%). Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp thai đoạn kẽ, có thể không tìm thấy yếu tố nguy cơ rõ ràng.
3. Chẩn đoán
Việc chẩn đoán thai đoạn kẽ cũng dựa trên tam chứng điển hình của thai ngoài tử cung nói chung: trễ kinh, đau bụng, ra máu âm đạo. Tuy nhiên, 3 triệu chứng này chỉ thấy ở khoảng 40% trường hợp và cũng không đặc hiệu cho thai đoạn kẽ, vì chúng có thể xuất hiện trong cả những rối loạn khác trong giai đoạn sớm thai kỳ. Trường hợp túi thai vỡ có thể thấy đau bụng cấp tính, chảy máu ổ bụng, sốc mất máu cấp, tử vong. Vì vậy, việc khám thai sớm tại bác sỹ chuyên khoa khi phát hiện mình mang thai là một điều cần thiết. Hiện nay, việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo. Các đặc điểm trên siêu âm gợi ý bao gồm túi thai nằm cao ở đáy tử cung, buồng tử cung trống, túi thai cách khoang nội mạc tử cung ít nhất 1 cm, cơ tử cung bao quanh túi thai mỏng dưới 5mm và dấu hiệu “đường kẽ” (interstitial line sign) đã được báo cáo với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 98%. Trong những trường hợp không rõ ràng, siêu âm 3D, chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc nội soi ổ bụng có thể chỉ định để chẩn đoán.
Cần phân biệt “thai đoạn kẽ” và “thai ở sừng” tử cung (cornual pregnancy), thai ở sừng là thai trong tử cung, thai làm tổ ở một sừng trong bất thường tử cung hai sừng. Ngoài ra, thai đoạn kẽ thường nhầm lẫn trong chẩn đoán với thai ở góc tử cung (angular pregnancy) là thai trong tử cung, phôi thai bám vào góc bên của buồng tử cung gần vị trí nối tử cung – vòi trứng. Sự phân biệt chính xác ba dạng này rất quan trọng về phương diện lâm sàng bởi vì thái độ trong việc tiếp cận, quản lý và kết cục của mỗi dạng là khác nhau.
2. Yếu tố nguy cơ
Phân tích tổng quan hệ thống của Brincat và cộng sự năm 2019, yếu tố nguy cơ cao thai đoạn kẽ bao gồm: tiền sử thai ngoài tử cung (22,9 - 54% trường hợp thai đoạn kẽ), cắt vòi tử cung cùng bên hay cả hai bên (22,9 - 54%), thụ tinh trong ống nghiệm (17,1 - 34,4%), tiền sử có bệnh lây truyền qua đường tình dục (12,5 - 25%) và kích thích phóng noãn (3,1%). Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp thai đoạn kẽ, có thể không tìm thấy yếu tố nguy cơ rõ ràng.
3. Chẩn đoán
Việc chẩn đoán thai đoạn kẽ cũng dựa trên tam chứng điển hình của thai ngoài tử cung nói chung: trễ kinh, đau bụng, ra máu âm đạo. Tuy nhiên, 3 triệu chứng này chỉ thấy ở khoảng 40% trường hợp và cũng không đặc hiệu cho thai đoạn kẽ, vì chúng có thể xuất hiện trong cả những rối loạn khác trong giai đoạn sớm thai kỳ. Trường hợp túi thai vỡ có thể thấy đau bụng cấp tính, chảy máu ổ bụng, sốc mất máu cấp, tử vong. Vì vậy, việc khám thai sớm tại bác sỹ chuyên khoa khi phát hiện mình mang thai là một điều cần thiết. Hiện nay, việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo. Các đặc điểm trên siêu âm gợi ý bao gồm túi thai nằm cao ở đáy tử cung, buồng tử cung trống, túi thai cách khoang nội mạc tử cung ít nhất 1 cm, cơ tử cung bao quanh túi thai mỏng dưới 5mm và dấu hiệu “đường kẽ” (interstitial line sign) đã được báo cáo với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 98%. Trong những trường hợp không rõ ràng, siêu âm 3D, chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc nội soi ổ bụng có thể chỉ định để chẩn đoán.
Cần phân biệt “thai đoạn kẽ” và “thai ở sừng” tử cung (cornual pregnancy), thai ở sừng là thai trong tử cung, thai làm tổ ở một sừng trong bất thường tử cung hai sừng. Ngoài ra, thai đoạn kẽ thường nhầm lẫn trong chẩn đoán với thai ở góc tử cung (angular pregnancy) là thai trong tử cung, phôi thai bám vào góc bên của buồng tử cung gần vị trí nối tử cung – vòi trứng. Sự phân biệt chính xác ba dạng này rất quan trọng về phương diện lâm sàng bởi vì thái độ trong việc tiếp cận, quản lý và kết cục của mỗi dạng là khác nhau.
Bảng 1: Mô tả cách phân biệt thai ngoài tử cung đoạn kẽ với thai ở sừng và góc tử cung
| Thai đoạn kẽ | Thai góc tử cung | Thai sừng tử cung | |
| Ví trí túi thai | Đoạn kẽ vòi tử cung | Trong buồng nội mạc tử cung bình thường | Buồng nội mạc tử cung dị dạng |
| Tương quan với dây chằng tròn | Bên ngoài, không đẩy lệch | Giữa, đẩy lệch lên trên và ra ngoài | Bên trong |
| Tương quan với nội mạc tử cung | Ngoài nội mạc tử cung | Trong nội mạc tử cung | Trong nội mạc tử cung |
| Thai ngoài tử cung | Có | Không | Không |
| Tiên lượng thai | Không sống được | Có thể tiến triển, tăng nguy cơ sẩy thai, sinh non, IURG | Có thể tiến triển, tăng nguy cơ sẩy thai, sinh non, IURG |
| Tiên lượng mẹ | Vỡ gây xuất huyết nội, tử vong | Tăng nhẹ nguy cơ vỡ tử cung, sót nhau | Tăng nhẹ nguy cơ vỡ tử cung |
| Siêu âm | Dấu hiệu đường kẽ, bề dày cơ tử cung < 5 mm | Dấu hiệu vòng đôi, bề dày cơ tử cung <10mm | Tử cung dị dạng trước và trong tam cá nguyệt |
4. Điều trị
Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào thời điểm phát hiện, kích thước túi thai, triệu chứng, mong muốn của người bệnh. Điều trị ngoại khoa là một lựa chọn quan trọng vì là can thiệp triệt để. Có thể lựa chọn ngoại khoa là phương pháp điều trị ban đầu hoặc cho những trường hợp: thai đoạn kẽ vỡ, thất bại điều trị khi theo dõi hay nội khoa, thai đoạn kẽ kết hợp thai trong tử cung, thai đoạn kẽ tái phát. Mặc dù thai đoạn kẽ thường được chỉ định phẫu thuật, tuy nhiên việc tiêm thuốc dưới hướng dẫn siêu âm và điều trị bằng methotrexate ngày càng trở thành những lựa chọn phổ biến khi chẩn đoán sớm [10]. Trước đây, phẫu thuật xén góc hình chêm và cắt tử cung qua mở đường bụng là những phương pháp ngoại khoa kinh điển trong điều trị thai đoạn kẽ. Tuy nhiên, do gây tổn thương nặng nề cấu trúc cơ tử cung, cùng với sự phát triển vượt bậc của phẫu thuật nội soi trong thời gian gần đây, các phương pháp này dần được thay thế bởi các phẫu thuật ít xâm lấn hơn như phẫu thuật xẻ góc, cắt góc qua nội soi ổ bụng, với tỉ lệ thành công khoảng 95 - 97%.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào thời điểm phát hiện, kích thước túi thai, triệu chứng, mong muốn của người bệnh. Điều trị ngoại khoa là một lựa chọn quan trọng vì là can thiệp triệt để. Có thể lựa chọn ngoại khoa là phương pháp điều trị ban đầu hoặc cho những trường hợp: thai đoạn kẽ vỡ, thất bại điều trị khi theo dõi hay nội khoa, thai đoạn kẽ kết hợp thai trong tử cung, thai đoạn kẽ tái phát. Mặc dù thai đoạn kẽ thường được chỉ định phẫu thuật, tuy nhiên việc tiêm thuốc dưới hướng dẫn siêu âm và điều trị bằng methotrexate ngày càng trở thành những lựa chọn phổ biến khi chẩn đoán sớm [10]. Trước đây, phẫu thuật xén góc hình chêm và cắt tử cung qua mở đường bụng là những phương pháp ngoại khoa kinh điển trong điều trị thai đoạn kẽ. Tuy nhiên, do gây tổn thương nặng nề cấu trúc cơ tử cung, cùng với sự phát triển vượt bậc của phẫu thuật nội soi trong thời gian gần đây, các phương pháp này dần được thay thế bởi các phẫu thuật ít xâm lấn hơn như phẫu thuật xẻ góc, cắt góc qua nội soi ổ bụng, với tỉ lệ thành công khoảng 95 - 97%.
5. Quản lý thai kỳ sau ở bệnh nhân phẫu thuật thai đoạn kẽ
Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật điều trị thai đoạn kẽ khoảng 30,2 - 72%, khoảng thời gian có thai lại sau phẫu thuật trung bình là 18 tháng. Kết quả này tương tự như sau phẫu thuật cắt vòi tử cung trong điều trị thai ngoài tử cung ở những vị trí khác trên vòi tử cung. Phẫu thuật cắt góc, xẻ góc và xén góc hình chêm là yếu tố nguy cơ gây vỡ tử cung trong những lần mang thai tiếp theo. Cần xác định sớm vị trí thai làm tổ khi mang thai lại sau phẫu thuật điều trị thai đoạn kẽ vì nguy cơ tái phát cao. Nên siêu âm đường âm đạo vào thời điểm 5 - 6 tuần tính theo ngày đầu kinh cuối cùng. Nếu không xác định được túi thai trong buồng tử cung, cần nghi ngờ khả năng thai ngoài tử cung tái phát và cần phải theo dõi, đánh giá phù hợp. Lưu ý vỡ tử cung trên sản phụ có tiền sử phẫu thuật điều trị thai đoạn kẽ thường vỡ trước khi chuyển dạ, và có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ. Sản phụ đột ngột đau nhói ở vùng tử cung, nhất là ở góc tử cung phía có tiền sử phẫu thuật, đôi khi choáng nặng nguy hiểm đến tính mạng người mẹ và thai nhi.
Các phân tích tổng quan của tác giả Moawad, Cunningham và cộng sự, đề nghị những thai phụ có thai lại sau phẫu thuật thai đoạn kẽ cần được theo dõi sát thai kỳ và cân nhắc mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng (37 tuần) trước khi có dấu hiệu chuyển dạ hoặc khi cắt cơn go thất bại trong trường hợp chuyển dạ sanh non để tránh vỡ tử cung - một trong những tai biến sản khoa nguy hiểm đối với cả mẹ và thai nhi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật điều trị thai đoạn kẽ khoảng 30,2 - 72%, khoảng thời gian có thai lại sau phẫu thuật trung bình là 18 tháng. Kết quả này tương tự như sau phẫu thuật cắt vòi tử cung trong điều trị thai ngoài tử cung ở những vị trí khác trên vòi tử cung. Phẫu thuật cắt góc, xẻ góc và xén góc hình chêm là yếu tố nguy cơ gây vỡ tử cung trong những lần mang thai tiếp theo. Cần xác định sớm vị trí thai làm tổ khi mang thai lại sau phẫu thuật điều trị thai đoạn kẽ vì nguy cơ tái phát cao. Nên siêu âm đường âm đạo vào thời điểm 5 - 6 tuần tính theo ngày đầu kinh cuối cùng. Nếu không xác định được túi thai trong buồng tử cung, cần nghi ngờ khả năng thai ngoài tử cung tái phát và cần phải theo dõi, đánh giá phù hợp. Lưu ý vỡ tử cung trên sản phụ có tiền sử phẫu thuật điều trị thai đoạn kẽ thường vỡ trước khi chuyển dạ, và có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ. Sản phụ đột ngột đau nhói ở vùng tử cung, nhất là ở góc tử cung phía có tiền sử phẫu thuật, đôi khi choáng nặng nguy hiểm đến tính mạng người mẹ và thai nhi.
Các phân tích tổng quan của tác giả Moawad, Cunningham và cộng sự, đề nghị những thai phụ có thai lại sau phẫu thuật thai đoạn kẽ cần được theo dõi sát thai kỳ và cân nhắc mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng (37 tuần) trước khi có dấu hiệu chuyển dạ hoặc khi cắt cơn go thất bại trong trường hợp chuyển dạ sanh non để tránh vỡ tử cung - một trong những tai biến sản khoa nguy hiểm đối với cả mẹ và thai nhi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Parson S.H. (2009). Clinically Oriented Anatomy, 6th edn. Journal of Anatomy, 215(4), pp.474–474.
2. Bouyer J. (2002). Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human Reproduction, 17(12), pp.3224–3230.
3. Lau S. and Tulandi T. (1999). Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertility and Sterility, 72(2), pp.207–215.
4. Tang A., Baartz D., and Khoo S.K. (2006). A medical management of interstitial ectopic pregnancy: A 5-year clinical study. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 46(2), pp.107–111.
5. Brincat M., Bryant-Smith A., and Holland T.K. (2019). The diagnosis and management of interstitial ectopic pregnancies: a review. Gynecol Surg, 16(1), pp.2.
6. Liao C.-Y., Tse J., Sung S.-Y., et al. (2017). Cornual wedge resection for interstitial pregnancy and postoperative outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 57(3), pp.342–345.
7. Finlinson A.R., Bollig K.J., and Schust D.J. (2020). Differentiating pregnancies near the uterotubal junction (angular, cornual, and interstitial): a review and recommendations. Fertil Res and Pract, 6(1), pp.8.
8. Đinh Thế Hoàng, Trần Nguyễn Phương An, Nguyễn Trung Đức và cs (2021). Phân biệt tha ngoài tử cung đoạn kẽ, thai góc tử cung và thai ở sừng tử cung. Y học sinh sản, 57, tr.10–14.
9. Moawad N.S., Mahajan S.T., Moniz M.H., et al. (2010). Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 202(1), pp.15–29.
10.Zuo X., Shen A., and Chen M. (2012). Successful management of unruptured interstitial pregnancy in 17 consecutive cases by using laparoscopic surgery. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 52(4), pp.387–390.
11.Cunningham F.G., ed. (2018), Williams obstetrics, McGraw-Hill, New York.
12.Nguyễn Khánh Duy, Nguyễn Thùy Linh, Đinh Thế Hoàng và cs (2021). Tương lai sản khoa sau phẫu thuật điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ. TC Phụ sản, 19(1), tr11–15.
2. Bouyer J. (2002). Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human Reproduction, 17(12), pp.3224–3230.
3. Lau S. and Tulandi T. (1999). Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertility and Sterility, 72(2), pp.207–215.
4. Tang A., Baartz D., and Khoo S.K. (2006). A medical management of interstitial ectopic pregnancy: A 5-year clinical study. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 46(2), pp.107–111.
5. Brincat M., Bryant-Smith A., and Holland T.K. (2019). The diagnosis and management of interstitial ectopic pregnancies: a review. Gynecol Surg, 16(1), pp.2.
6. Liao C.-Y., Tse J., Sung S.-Y., et al. (2017). Cornual wedge resection for interstitial pregnancy and postoperative outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 57(3), pp.342–345.
7. Finlinson A.R., Bollig K.J., and Schust D.J. (2020). Differentiating pregnancies near the uterotubal junction (angular, cornual, and interstitial): a review and recommendations. Fertil Res and Pract, 6(1), pp.8.
8. Đinh Thế Hoàng, Trần Nguyễn Phương An, Nguyễn Trung Đức và cs (2021). Phân biệt tha ngoài tử cung đoạn kẽ, thai góc tử cung và thai ở sừng tử cung. Y học sinh sản, 57, tr.10–14.
9. Moawad N.S., Mahajan S.T., Moniz M.H., et al. (2010). Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 202(1), pp.15–29.
10.Zuo X., Shen A., and Chen M. (2012). Successful management of unruptured interstitial pregnancy in 17 consecutive cases by using laparoscopic surgery. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 52(4), pp.387–390.
11.Cunningham F.G., ed. (2018), Williams obstetrics, McGraw-Hill, New York.
12.Nguyễn Khánh Duy, Nguyễn Thùy Linh, Đinh Thế Hoàng và cs (2021). Tương lai sản khoa sau phẫu thuật điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ. TC Phụ sản, 19(1), tr11–15.