Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai tại Bệnh viện tỉnh Quảng Trị
- Thứ hai - 27/06/2022 21:04
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai tại Bệnh viện tỉnh Quảng Trị
I. Đặt vấn đề
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tỷ lệ mắc trên bệnh nhân có thai là 0,05- 0,13 % [4]. Chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) trên bệnh nhân có thai thường khó khăn do vị trí của ruột thừa thay đổi theo tuổi thai, các triệu chứng cơ năng như chán ăn, buồn nôn, nôn cũng thường gặp trong thai kỳ, cơ bụng ở phụ nữ có thai thường nhão nên phản ứng thành bụng thường không rõ ràng. Bạch cầu thường tăng trên bệnh nhân có thai và đặc biệt là phẫu thuật viên thường dè dặt khi quyết định mổ khi bệnh nhân có thai do e ngại vì nguy cơ sẩy thai và sinh non. [1], [3]. [4]., [6].
Chính vì vậy viêm ruột thừa trên bệnh nhân có thai thường được chẩn đoán muộn . Sự chậm trễ trong chẩn đoán thường tăng khả năng thủng ruột thừa, và tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng trên mẹ và con. tỷ lệ sẩy thai là 3-5% ở các trường hợp ruột thừa chưa vỡ tăng lên 20% trong các trường hợp ruột thừa đã vỡ [7]. Chính vì vậy việc chẩn đoán và điều trị sớm có ý nghĩa sống còn.
Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đã chứng minh được tính ưu việt của nó so với phẫu thuật mở ở các bệnh nhân không có thai như : ít đau sau mổ, nhanh chóng có nhu động ruột, thời gian nằm viện ngắn, ít nhiễm trùng vết mổ và tính thẩm mỹ cao. Trước đây có thai là một chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu chứng minh sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân có thai và tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị từ năm 2008 đã mổ nội soi cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai cho đến năm 2018 đã được 64 trường hợp. Mục tiêu bài viết này nhằm đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị.
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.
1. Đối tượng bệnh nhân : 64 trường hợp cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai từ năm 2008- 2018.
Tiêu chuẩn loại trừ là các bệnh nhân có bệnh lý về hô hấp , tim mạch, đông máu... là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.
2. Phương pháp nghiên cứu : mô tả hồi cứu
Phương pháp mổ nội soi :
- Các bệnh nhân chẩn đoán VRT ở bệnh nhân có thai được siêm âm, khám sản và dủng thuốc giảm go Papaverin trước mổ
- Gây mê nội khí quản
- Sử dụng 3 Trocard, trocard 10mm ở rốn (phương pháp mở Hasson) cho kính soi trong trường hợp thai nhỏ, trên rốn trong trường hợp thai to. 2 trocard còn lại 5mm đặt dưới quan sát trực tiếp của kính soi. Đặt ở hai hố chậu khi thai nhỏ, khi thai lớn đặt ở thượng vị và hố chậu phải hoặc thượng vị và hạ sườn phải
- Sau mổ 1 ngày sẽ kiểm tra siêu âm và khám sản 1 lần, trước khi ra viện siêu âm và khám sản khoa lại lần 2.
- Các bệnh nhân được theo dõi các chỉ số như : thời gian mổ, đau sau mổ , thời gian có trung tiện, go tử cung, ra máu âm đạo, thời gian nằm viện, nhiễm trùng vết mổ
So sánh kết quả thu được với kết quả của 40 trường hợp mổ mở cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai giai đoạn 2000- 2008
3. Xử lý số liệu : kết quả thu được được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
III. Kết quả.
Trong thời gian tử 05/2008 đến 05/2018 chúng tôi thực hiện được 64 trường hợp cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai. Trong đó có 2 trường hợp ruột thừa bình thường, 50 trường hợp ruột thừa mưng mủ, 12 trường hợp ruột thừa hoại tử.
Trong 40 trường hợp mổ mở từ 01/2000 đến 05/2008 có 4 trường hợp ruột thừa bình thường, 28 trường hợp viêm ruột thừa mưng mủ, 8 trường hợp ruột thừa hoại tử, Kết quả của 2 nhóm có thể tóm tắt ở bảng sau
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tỷ lệ mắc trên bệnh nhân có thai là 0,05- 0,13 % [4]. Chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) trên bệnh nhân có thai thường khó khăn do vị trí của ruột thừa thay đổi theo tuổi thai, các triệu chứng cơ năng như chán ăn, buồn nôn, nôn cũng thường gặp trong thai kỳ, cơ bụng ở phụ nữ có thai thường nhão nên phản ứng thành bụng thường không rõ ràng. Bạch cầu thường tăng trên bệnh nhân có thai và đặc biệt là phẫu thuật viên thường dè dặt khi quyết định mổ khi bệnh nhân có thai do e ngại vì nguy cơ sẩy thai và sinh non. [1], [3]. [4]., [6].
Chính vì vậy viêm ruột thừa trên bệnh nhân có thai thường được chẩn đoán muộn . Sự chậm trễ trong chẩn đoán thường tăng khả năng thủng ruột thừa, và tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng trên mẹ và con. tỷ lệ sẩy thai là 3-5% ở các trường hợp ruột thừa chưa vỡ tăng lên 20% trong các trường hợp ruột thừa đã vỡ [7]. Chính vì vậy việc chẩn đoán và điều trị sớm có ý nghĩa sống còn.
Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đã chứng minh được tính ưu việt của nó so với phẫu thuật mở ở các bệnh nhân không có thai như : ít đau sau mổ, nhanh chóng có nhu động ruột, thời gian nằm viện ngắn, ít nhiễm trùng vết mổ và tính thẩm mỹ cao. Trước đây có thai là một chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu chứng minh sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân có thai và tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị từ năm 2008 đã mổ nội soi cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai cho đến năm 2018 đã được 64 trường hợp. Mục tiêu bài viết này nhằm đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị.
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.
1. Đối tượng bệnh nhân : 64 trường hợp cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai từ năm 2008- 2018.
Tiêu chuẩn loại trừ là các bệnh nhân có bệnh lý về hô hấp , tim mạch, đông máu... là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.
2. Phương pháp nghiên cứu : mô tả hồi cứu
Phương pháp mổ nội soi :
- Các bệnh nhân chẩn đoán VRT ở bệnh nhân có thai được siêm âm, khám sản và dủng thuốc giảm go Papaverin trước mổ
- Gây mê nội khí quản
- Sử dụng 3 Trocard, trocard 10mm ở rốn (phương pháp mở Hasson) cho kính soi trong trường hợp thai nhỏ, trên rốn trong trường hợp thai to. 2 trocard còn lại 5mm đặt dưới quan sát trực tiếp của kính soi. Đặt ở hai hố chậu khi thai nhỏ, khi thai lớn đặt ở thượng vị và hố chậu phải hoặc thượng vị và hạ sườn phải
- Sau mổ 1 ngày sẽ kiểm tra siêu âm và khám sản 1 lần, trước khi ra viện siêu âm và khám sản khoa lại lần 2.
- Các bệnh nhân được theo dõi các chỉ số như : thời gian mổ, đau sau mổ , thời gian có trung tiện, go tử cung, ra máu âm đạo, thời gian nằm viện, nhiễm trùng vết mổ
So sánh kết quả thu được với kết quả của 40 trường hợp mổ mở cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai giai đoạn 2000- 2008
3. Xử lý số liệu : kết quả thu được được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
III. Kết quả.
Trong thời gian tử 05/2008 đến 05/2018 chúng tôi thực hiện được 64 trường hợp cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai. Trong đó có 2 trường hợp ruột thừa bình thường, 50 trường hợp ruột thừa mưng mủ, 12 trường hợp ruột thừa hoại tử.
Trong 40 trường hợp mổ mở từ 01/2000 đến 05/2008 có 4 trường hợp ruột thừa bình thường, 28 trường hợp viêm ruột thừa mưng mủ, 8 trường hợp ruột thừa hoại tử, Kết quả của 2 nhóm có thể tóm tắt ở bảng sau
| Chỉ số | Mổ nội soi (n=64) | Mổ mở (n=40) | p |
| Tuổi mẹ | 28,5 ± 5,2 tuổi | 28,2 ± 4,1 tuổi | 0,864 |
| Tuổi thai - 3 tháng đầu - 3 tháng giữa - 3 tháng cuối | 21,5 ± 2 tuần 20 36 8 | 17,5 ± 4 tuần 16 20 4 | 0,759 |
| Thời gian đau | 39 ± 20 giờ | 36 ± 15 giờ | 0,546 |
| Nhiệt độ | 3805 ± 0,4 | 3803 ± 0,7 | 0,683 |
| Bạch cầu | 13000 ± 2500/mm | 13500 ± 1500/mm | 0,563 |
| Siêu âm gợi ý VRT | 26 | 15 | 0,301 |
| Chẩn đoán sai | 2 | 4 | 0,300 |
| Thời gian mổ | 45 ± 25 phút | 50 ± 21 phút | 0,452 |
| Số liều giảm đau | 1,5 ± 0,5 liều | 4,5 ± 1 | 0,045 |
| Thời gian có trung tiện | 22 ± 5 giờ | 35 ± 10 | 0,024 |
| Thời gian nằm viện | 4 ± 2 ngày | 7 ± 1 ngày | 0,016 |
| Nhiễm trùng vết mổ | 2 | 4 | 0,300 |
| Sẩy thai | 0 | 2 | 0,201 |
| Cơn go tử cung sau mổ | 4 | 2 | 0,850 |
| Dấu bóc tách màng đệm trên siêu âm | 2 | 0 | 0,424 |
| Đẻ non | 0 | 0 |
IV Bàn luận
Về vấn đề chẩn đoán: chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) trên bệnh nhân có thai thường khó khăn do vị trí của ruột thừa thay đổi theo tuổi thai, các triệu chứng cơ năng như chán ăn, buồn nôn, nôn cũng thường gặp trong thai kỳ, cơ bụng ở phụ nữ có thai thường nhão nên phản ứng thành bụng thường không rõ ràng. Bạch cầu thường tăng trên bệnh nhân có thai.
Về vấn đề chẩn đoán: chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) trên bệnh nhân có thai thường khó khăn do vị trí của ruột thừa thay đổi theo tuổi thai, các triệu chứng cơ năng như chán ăn, buồn nôn, nôn cũng thường gặp trong thai kỳ, cơ bụng ở phụ nữ có thai thường nhão nên phản ứng thành bụng thường không rõ ràng. Bạch cầu thường tăng trên bệnh nhân có thai.
Trong thai kỳ còn có nhiều bệnh lý nhầm với viêm ruột thừa không cần phẫu thuật như dọa sẩy thai, rau bong non, đau dây chằng tròn, viêm dạ dày ruột, viêm túi mật, đặc biệt là cơn đau quặn thận phải do thai to chèn vào niệu quản phải... Chính vì vậy tỷ lệ mổ trắng lên đến 20-35 % ở phụ nữ có thai trong khi tỷ lệ này chỉ là 5 - 10 % ở các phụ nữ không có thai [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chẩn đoán nhầm là 5,8% (6/104)
Mặt khác chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời viêm ruột thừa trên bệnh nhân có thai có ý nghĩa rất lớn trên cả thai lẫn mẹ. Theo Schwartz [7] tỷ lệ chết con là 3-5% trong các trường hợp viêm ruột thừa sớm tăng lên 20% khi ruột thừa hoại tử. Đứng trước một bệnh nhân có thai nghi ngờ bị viêm ruột thừa, phẫu thuật viên gặp khó khăn giữa 2 lựa chọn : hoặc chẩn đoán và xử trí muộn khiến tăng biến chứng trên mẹ và tăng tỷ lệ sẩy thai và sinh non, hoặc tiến hành 1 cuộc mổ không cần thiết. Do hậu quả của việc chẩn đoán và xử trí muộn, theo chúng tôi, khi đã có các triệu chứng cơ năng, thực thể và cận lâm sàng nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa thì nên mổ sớm
Phẫu thuật nội soi đã chứng minh được tính ưu việt của nó so với mổ mở ở các bệnh nhân không có thai như ít đau sau mổ, nhanh chóng có nhu động ruột, thời gian nằm viện ngắn, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và tính thẩm mỹ cao. Trước đây có thai là một chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, tuy nhiên gần đây co nhiều nghiên cứu chứng minh sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai. Phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân có thai làm giảm sang chấn phẫu thuật, ít đụng chạm đến tử cung trong quá trình phẫu thuật nên làm giảm tỷ lệ sẩy thai và sinh non. Tuy nhiên người ta thấy có những nguy cơ của phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân có thai như: tử cung có thể bị tổn thương trong quá trinh đặt trocard, đẻ non do hậu quả của tăng áp lực ổ bụng, nguy cơ toan máu thai tăng lên và các ảnh hưởng chưa biết của bơm CO2 ổ bụng... [5]. Nguy cơ tổn thương tử cung do đặt trocard đã giảm đáng kể với việc đặt trocard đầu tiên cho kính soi theo phương pháp mở và các trocard còn lại dưới quan sát trực tiếp của kính soi. Các nghiên cứu trên động vật đã chứng minh thai không bị ảnh hưởng bởi bơm CO2 ổ bụng với áp lực tối đa từ 10-12mmHg khi thời gian phẫu thuật dưới 60 phút [4].
Về kỹ thuật mổ : chúng tôi sử dụng kỹ thuật 3 trocards (1 trocard 10mm cho kính soi và 2 trocard 5mm cho dụng cụ thao tác) áp lực ổ bụng từ 8-10 mmHg. Trocard 10mm được đặt theo phương pháp hở của Hasson, tuy nhiên vị trí đặt trocard phụ thuộc rất nhiều vào tuổi thai. chúng ta cần nhớ 2 mốc quan trọng là khi thai 12 tuần đáy tử cung ngang xương mu và khi thai 20 tuần đáy tử cung ngang rốn vì vậy nếu thai dưới 20 tuần thì trocard 10mm có thể đặt ở rốn, còn nếu thai trên 20 tuần thì trocard này phải đặt trên rốn ,đôi khi lên đến thượng vị. Còn 2 trocard 5mm : nếu thai dưới 12 tuần thì có thể đặt ở 2 hố chậu như thông thường, khi thai trên 12 tuần thì nên đặt ở bên phải( hố chậu phải và hạ sườn phải hoặc hạ sườn phải và thượng vị tùy tuổi thai) kết hợp với tư thế nghiêng phải của bệnh nhân khiến cho dễ dàng bộc lộ ruột thừa để phẫu thuật đồng thời giảm sự chèn ép của tử cung lên tĩnh mạch chủ dưới trong quá trình phẫu thuật và làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch chi dưới trong mổ nội soi.
Mặt khác chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời viêm ruột thừa trên bệnh nhân có thai có ý nghĩa rất lớn trên cả thai lẫn mẹ. Theo Schwartz [7] tỷ lệ chết con là 3-5% trong các trường hợp viêm ruột thừa sớm tăng lên 20% khi ruột thừa hoại tử. Đứng trước một bệnh nhân có thai nghi ngờ bị viêm ruột thừa, phẫu thuật viên gặp khó khăn giữa 2 lựa chọn : hoặc chẩn đoán và xử trí muộn khiến tăng biến chứng trên mẹ và tăng tỷ lệ sẩy thai và sinh non, hoặc tiến hành 1 cuộc mổ không cần thiết. Do hậu quả của việc chẩn đoán và xử trí muộn, theo chúng tôi, khi đã có các triệu chứng cơ năng, thực thể và cận lâm sàng nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa thì nên mổ sớm
Phẫu thuật nội soi đã chứng minh được tính ưu việt của nó so với mổ mở ở các bệnh nhân không có thai như ít đau sau mổ, nhanh chóng có nhu động ruột, thời gian nằm viện ngắn, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và tính thẩm mỹ cao. Trước đây có thai là một chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, tuy nhiên gần đây co nhiều nghiên cứu chứng minh sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai. Phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân có thai làm giảm sang chấn phẫu thuật, ít đụng chạm đến tử cung trong quá trình phẫu thuật nên làm giảm tỷ lệ sẩy thai và sinh non. Tuy nhiên người ta thấy có những nguy cơ của phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân có thai như: tử cung có thể bị tổn thương trong quá trinh đặt trocard, đẻ non do hậu quả của tăng áp lực ổ bụng, nguy cơ toan máu thai tăng lên và các ảnh hưởng chưa biết của bơm CO2 ổ bụng... [5]. Nguy cơ tổn thương tử cung do đặt trocard đã giảm đáng kể với việc đặt trocard đầu tiên cho kính soi theo phương pháp mở và các trocard còn lại dưới quan sát trực tiếp của kính soi. Các nghiên cứu trên động vật đã chứng minh thai không bị ảnh hưởng bởi bơm CO2 ổ bụng với áp lực tối đa từ 10-12mmHg khi thời gian phẫu thuật dưới 60 phút [4].
Về kỹ thuật mổ : chúng tôi sử dụng kỹ thuật 3 trocards (1 trocard 10mm cho kính soi và 2 trocard 5mm cho dụng cụ thao tác) áp lực ổ bụng từ 8-10 mmHg. Trocard 10mm được đặt theo phương pháp hở của Hasson, tuy nhiên vị trí đặt trocard phụ thuộc rất nhiều vào tuổi thai. chúng ta cần nhớ 2 mốc quan trọng là khi thai 12 tuần đáy tử cung ngang xương mu và khi thai 20 tuần đáy tử cung ngang rốn vì vậy nếu thai dưới 20 tuần thì trocard 10mm có thể đặt ở rốn, còn nếu thai trên 20 tuần thì trocard này phải đặt trên rốn ,đôi khi lên đến thượng vị. Còn 2 trocard 5mm : nếu thai dưới 12 tuần thì có thể đặt ở 2 hố chậu như thông thường, khi thai trên 12 tuần thì nên đặt ở bên phải( hố chậu phải và hạ sườn phải hoặc hạ sườn phải và thượng vị tùy tuổi thai) kết hợp với tư thế nghiêng phải của bệnh nhân khiến cho dễ dàng bộc lộ ruột thừa để phẫu thuật đồng thời giảm sự chèn ép của tử cung lên tĩnh mạch chủ dưới trong quá trình phẫu thuật và làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch chi dưới trong mổ nội soi.
Về kết quả phẫu thuật: trong nghiên cứu của chúng tôi, hai nhóm mổ mở và mổ nội soi đều tương đồng về các yếu tố trước mổ như : tuổi mẹ, tuổi thai, thời gian đau, nhiệt độ, bạch cầu, các dấu hiệu siêu âm... nên kết quả so sánh giữa hai nhóm là có thể chấp nhận được. lợi ích của phẫu thuật nội soi đã được thể hiện ở chỗ : bệnh nhân ít đau sau mổ với p = 0,045, nhanh chóng có trung tiện với p = 0,024, thời gian nằm viện ngắn với p = 0,016
Kết quả trên thai đều không khác nhau giữa 2 nhóm như tăng go tử cung với p= 0,850, sẩy thai với p= 0,201, bóc tách màng đệm trên siêu âm với p= 0,424
Kết quả trên thai đều không khác nhau giữa 2 nhóm như tăng go tử cung với p= 0,850, sẩy thai với p= 0,201, bóc tách màng đệm trên siêu âm với p= 0,424
| Tác giả | Số BN | Thời gian mổ | Đẻ non | Sẩy thai |
| Trần P.D Tiến (2005) [1]. | 41 | 51,46 ± 22,97 | 0 | 1 |
| ChungJC et all (2013) [4]. | 22 | 44.2 ± 16.4 | 2 | 0 |
| Selin K et all (2013) [6]. | 10 | 56.5 (30-135) | 0 | 0 |
| Carver et all.( 2005) [2]. | 17 | 48.2 ± .4 | 2 | 2 |
| Chúng tôi (2013) | 64 | 45 ± 25 | 0 | 0 |
Thời gian mổ của chúng tôi cũng tương đương với thời gian mổ của các tác giả khác và đều dưới 60 phút.
V. Kết luận
- Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai tại bệnh viện tỉnh Quảng trị là an toàn và hiệu quả ở tất cả các giai đoạn của thai kỳ với tỷ lệ sẩy thai là 0% và đẻ non là 0%
- Ưu điểm của phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi so với phẫu thuật mở trên bệnh nhân có thai là: ít đau sau mổ, nhanh chóng có nhu động ruột, thời gian nằm viện ngắn
V. Kết luận
- Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai tại bệnh viện tỉnh Quảng trị là an toàn và hiệu quả ở tất cả các giai đoạn của thai kỳ với tỷ lệ sẩy thai là 0% và đẻ non là 0%
- Ưu điểm của phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi so với phẫu thuật mở trên bệnh nhân có thai là: ít đau sau mổ, nhanh chóng có nhu động ruột, thời gian nằm viện ngắn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Trần Phùng Dũng Tiến (2005), " Kết quả cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai", Y Học TP HCM, 9(1), Tr.93- 98.2. Carver TW et all.( 2005) ," Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach?",Am Surg, 71, pp. 809–812.
3. Chung J C et all (2013), " Clinical outcomes compared between laparoscopic
and open appendectomy in pregnant women", Can J Surg, 56 (5),pp. 341-346.
4. Jung S J (2012), " Appendicitis during Pregnancy: The Clinical Experience of a Secondary Hospital ", J Korean Soc Coloproctol, 28(3), pp. 152–159.
5. Sabiston Textbook of Surgery (2004)," Surgery in the Pregnant Patient", Elsevier , pp.2269-2274.
6. Selin K (2013), " Management of acute appendicitis in pregnancy", Ulus Travma Acil Cerrahi Derg ,19 (1), pp. 20-24.
7. Schwartz's Surgery (2007), "The Appendix" The McGraw-Hill Companies.
8. Wilasrusmee C (2013), " Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis inpregnancy", British Journal of Surgery, 99,pp. 1470–1479.