Mở thông dạ dày qua nội soi (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)

1.    ĐẠI CƯƠNG.
Mở thông dạ dày ra da qua nội soi được giới thiệu lần đầu vào năm 1980, là kỹ thuật tạo một lỗ mở trực tiếp vào dạ dày để nuôi ăn bằng đường tiêu hóa nhằm đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân ăn uống không đầy đủ bằng đường miệng do nhiều nguyên nhân khác nhau mặc dù chức năng hấp thu và vận động của đường tiêu hóa vẫn được bảo tồn.
Ưu điểm của kĩ thuật:
•    Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, an toàn, ít biến chứng.
•    Sử dụng bộ dụng cụ tương đối đơn giản, giảm đáng kể chi phí điều trị.
•    Có thể thực hiện ngay tại giường bệnh hoặc tại phòng nội soi.
•    Giảm thời gian nằm viện so với phẫu thuật.
•    Giảm thiểu tối đa can thiệp xâm lấn ngoại khoa.
 

2.    CHỈ ĐỊNH.
Tất cả các bệnh nhân có chỉ định nuôi ăn lâu dài ( từ 4 tuần trở lên).Thông thường được chỉ định trong các tình huống sau:
•    Tai biến mạch máu não, chấn thương đầu mặt cổ, rối loạn hoặc mất phản xạ nuốt
•    Các tắc nghẽn cơ học khác của đường tiêu hóa trên: ung thư thực quản, ung thư vùng hầu họng, miệng...
Mở dạ dày ra da còn được chỉ định trong các trường hợp ăn uống kém, không đảm bảo dinh dưỡng trong quá trình điều trị như: BN bỏng rộng, xạ trị hoặc hóa trị, dò thực quản, viêm phổi do đặt ống sonde dạ dày – mũi, bệnh Cronh…
Ngoài ra, mở thông dạ dày còn được chỉ định nhằm mục đích giải áp ở BN đường tiêu hóa bị tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khác nhau hay BN bị liệt dạ dày.
 

3.    CHỐNG CHỈ ĐỊNH.
- Tất cả các trường hợp thành trước dạ dày không áp sát vào thành bụng, cụ thể các tình huống sau:
•    Báng bụng mức độ vừa và nặng,
•    Béo phì thành bụng dày mỡ
•    Gan lớn, đặc biệt là gan trái, lách to
•    Bệnh nhân đã cắt dạ dày
-    U thực quản, hạ họng: ống nội soi không qua được
-    Các bệnh lý thâm nhiễm dạ dày, dãn tĩnh mạch dạ dày
-    Tắc ruột (trừ trường hợp mở dạ dày ra da để giải áp),
-    Rối loạn đông máu không điều chỉnh đượcBệnh nhân thẩm phân phúc mạc, bệnh lý dạ dày tăng áp cửa
-    Đối với BN mang thai mở PEG có thể phức tạp do nguy cơ tiềm ẩn tử vong và tử vong của thai nhi.

 4.    BIẾN CHỨNG.
Mở thông dạ dày qua nội soi được coi là phương pháp nuôi ăn qua đường tiêu hóa an toàn, tỉ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên, biến chứng có thể xảy ra và nguy cơ tử vong tăng lên những BN có bệnh lý kèm theo.
•    Chảy máu
•    Suy hô hấp
•    Tổn thương nội tạng
•    Viêm cân cơ hoại tử
•    Hội chứng Buried Bumper
•    Sự lan truyền của khối u vào dạ dày
•    Sự hình thành mô hạt
•    Nhiễm trùng tai chỗ
•    Rò
•    Tắc nghẽn dạ dày
•    Tràn khí màng bụng
5.    QUY TRÌNH KĨ THUẬT.
Có 03 phương pháp mở thông dạ dày ra da được sử dụng phổ biến trong thực hành: Phương pháp đẩy(push), phương pháp kéo(full) và phương pháp Russell.
*    Phương pháp kéo(Full):
-    Nội soi dạ dày theo quy trình để kiểm tra tình trạng dạ dày, tá tràng.
-    Thay đổi tư thế người bệnh sang nằm ngửa nhưng đầu vẫn giữ nghiêng trái.
-    Bơm hơi căng để thành dạ dày sát vào thành bụng.
-    Xác định vị trí chọc troca qua ánh đèn sáng lên thành bụng, lấy ngón tay ấn vào chỗ sáng rồi qua đèn soi kiểm tra chỗ ngón tay lồi vào thành dạ dày.
+ Vị trí đặt ống thông tốt nhất là ở giữa mặt trước của hang vị hoặc ranh giới giữa hang vị và thân vị.
+ Ở trên da, đường chọc thường ở đoạn giữa nối bờ trái và rốn nhưng cũng có thay đổi nên dựa vào nội soi.
-    Sau khi gây tê tại chỗ, dùng dao nhọn rạch da rộng 10mm rồi dùng pince bóc tách sâu hơn, chọc troca qua da, qua thành bụng vào khoang dạ dày dưới kiểm soát của nội soi.
 
-    Luồn dây mềm qua troca vào dạ dày rồi cho kìm sinh thiết vào cặp dây, sau đó kéo cả máy và kìm sinh thiết ra ngoài.
-    Buộc dây vào đầu có sợi chỉ của ống thông, rồi từ từ kéo đầu dây còn còn ở phía ngoài thành bụng để kéo ống thông vào dạ dày, kéo cho tới khi đầu trong của ống thông được kéo sát vào thành dạ dày.
-    Cho đèn vào lại để kiểm tra vị trí đúng của ống thông và kiểm tra xem có chảy máu không.
-    Cố định đầu ống thông ngoài thành bụng, khâu dưới da.
-    Cắt chỉ để lại đoạn ống thông dài 15cm. Lắp nắp ống thông và băng lại.
*    Phương pháp đẩy(Push): Phần đầu tiên của kĩ thuật tương tự như kĩ thuật kéo. Một dây dẫn được đưa vào dạ dày qua da và kéo ra qua đường miệng. Ống thông được đẩy qua dây dẫn vào dạ dày qua vị trí chọc dò. Không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ biến chứng và hiệu quả giữa 2 phương pháp đẩy và kéo.
*    Phương pháp Russell: Dùng bộ kim chỉ chuyên biệt để đính thành dạ dày sát vào thành bụng dưới hướng dẫn của nội soi. Tiếp đến, chích 1 đường nhỏ khoảng 10mm để đưa ống nong vào trong dạ dày. Ống thông sẽ được luồn vào dạ dày thông qua ống nong này một cách chính xác và cố định lại trước khi rút bỏ ống nong. Toàn bộ quy trình được kiểm soát trực tiếp dưới nội soi và diễn ra trong khoảng 10 đến 15 phút.
6.    THEO DỎI SAU PHẨU THUẬT.
Bắt đầu nuôi ăn sớm nhất là 4 giờ sau khi làm thủ thuật. Số lượng dịch nuôi ăn bắt đầu với 40ml/4 giờ, sau đó tăng dần 25ml/ mỗi 12 giờ để đạt 250ml/4 giờ. Làm sạch ống trước và sau mỗi lần ăn để tránh tắc nghẽn.
Theo dõi các biến chứng sau thủ thuật, theo dõi vị trí lỗ mở PEG (sưng, đau, đổi màu, tiết dịch, mủ, rò rỉ xung quanh…). Ống nuôi ăn nên được xoay khoảng 180 độ và di chuyển lên xuống khoảng 1-2cm hàng ngày sau khi lỗ mở đã được lành hoàn toàn.
Thay băng, rửa vết thương hàng ngày.
Ống nuôi ăn có thể sử dụng từ 6 – 12 tháng, nếu có chỉ định tiếp tục nuôi ăn thì thay ống nuôi ăn mới.
Tóm lại, mở thông dạ dày ra da qua nội soi là một phương pháp an toàn, hiệu quả, giảm chi phí điều trị và giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Hiện tại kĩ thuật này đã và đang được triển khai tại khoa Thăm Dò Chức Năng bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị. Hi vọng trong thời gian sắp tới sẽ giúp ích cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân hồi sức có thể đảm bảo đủ vấn đề dinh dưỡng để cho quá trình điều trị được tốt nhất.