Mở mống mắt chu biên: giải pháp điều trị bằng laser cho glocom góc hẹp

1. Chẩn đoán hình thái glocom:
Soi góc tiền phòng là thủ thuật được sử dụng để chẩn đoán hình thái glocom là góc đóng hay mở. Bác sĩ Mắt sử dụng kính soi góc để xác định độ mở của góc tiền phòng: nếu thấy được toàn bộ các thành phần của góc tiền phòng gọi là góc mở hoàn toàn, nếu thấy được một phần gọi là góc hẹp, nếu không quan sát được gọi là góc đóng.
 

2. Nguyên nhân của glocom góc hẹp
Bệnh nhân có thế bị góc hẹp do nhiều nguyên nhân khác nhau, ví dụ do cấu tạo trục nhãn cầu ngắn hơn trung bình (thường gây viễn thị), hoặc đục thủy tinh thể làm hẹp góc tiền phòng. Bệnh nhân cũng có thể có viêm màng bồ đào, hoặc bệnh lý mạch máu như tiểu đường gây nên góc đóng thứ phát sau một thời gian mắc bệnh..
3. Glocom góc đóng cấp: Chỉ định điều trị cấp cứu
Nếu một bệnh nhân có góc tiền phòng đóng, bệnh nhân này có nguy cơ mắc bệnh glocom cấp do góc đóng, là một tình trạng bệnh lý rất nguy hiểm có thể gây mù vĩnh viễn.Trong glocom góc đóng chân mống mắt áp vào vùng bè, cản trở thoát lưu thủy dịch qua vùng bè, do đó gây tăng NA, tổn hại thị trường và đầu thị thần kinh. 
Có 2 cơ chế chủ yếu gây tăng NA trong bệnh glocom góc đóng:
Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử
    Trên mắt có yếu tố thuận lợi cho bệnh glocom góc đóng như TTT dày và nhô ra trước, diện tiếp xúc này tăng lên gây cản trở lưu thông thủy dịch. Đặc biệt, khi đồng tử giãn trung bình, diện tiếp xúc tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng lên đẩy mống mắt ra trước, đồng thời mống mắt ngoại vi cũng dày lên do hiện tượng giãn đồng tử, dẫn tới đóng góc tiền phòng gây tăng NA.
 

Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn góc
Trên những mắt có tiền phòng nông, khi đồng tử giãn vì bất cứ lý do gì đều có thể gây cơn glocom cấp, vì chân mống mắt sẽ dày lên áp vào vùng bè gây cản trở thoát lưu thủy dịch. Mặt khác, cơ chế nghẽn đồng tử phối hợp làm tăng áp lực hậu phòng, đẩy chân mống mắt ra trước áp vào vùng bè càng làm cho tình trạng đóng góc nặng nề hơn. Lúc đầu là đóng góc cơ năng, quá trình đóng góc kéo dài sẽ dẫn tới dính góc.
4. Hiệu quả của laser mở mống mắt chu biên và các biến chứng
Laser MMCB được thực hiện trên những bệnh nhân góc hẹp, glocom góc đóng cấp tính, ở mắt kia của bệnh nhân góc đóng nguyên phát cấp tính hay mạn tính, hay glocom do nghẽn đồng tử, dự phòng ở bệnh nhân bị glocom cấp tính một mắt . Tia laser đi qua giác mạc tạo lỗ mở trên mống mắt mà không cần mở nhãn cầu, tạo đường lưu thông mới cho thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, giải quyết được cơ chế nghẽn đồng tử. Khi thủy dịch lưu thông được ra tiền phòng thì áp lực hậu phòng giảm xuống, chân mống mắt không bị đẩy ra trước, nhờ đó góc tiền phòng mở rộng đáng kể, giúp thủy dịch lưu thông từ tiền phòng ra ngoài nhãn cầu.
Về biến chứng sau laser, thường ghi nhận có tình trạng chảy máu mống mắt (lượng rất nhỏ). Nếu bệnh nhân đang dụng thuốc chống đông như Aspirin, Plavix (clopidigrel), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) hay Coumadin (warfarin), cần thông báo cho bác sĩ. Tăng nhạy cảm với ánh sáng hay có cảm giác châm chích nhẹ trên bề mặt nhãn cầu cũng là các dấu hiệu hay gặp sau laser mống mắt chu biên. Hiếm hơn bệnh nhân có thể có hiện tượng nhìn thấy ảnh ảo do lỗ mở mống mắt và thường thích nghi sau một thời gian ngắn. Cuối cùng, tăng nhãn áp nhẹ có thể xuất hiện do sắc tố mống mắt sau laser và được điều trị ổn điịnh bằng thuốc hạ nhãn áp.  
5. Các  phương pháp thay thế cho laser mở mống mắt chu biên
Phương pháp có thể thay thể cho laser mống mắt chu biên là phẫu thuật cắt mống mắt chu biên mà ngày nay ít được chỉ định do nguy cơ trong phẫu thuật cao. Một lựa chon khác là tiếp tục sử dụng thuốc mà không can thiệp ngoại khoa, điều này có thể làm tăng nguy cơ gây glocom góc đóng cấp, khó điều chỉnh nhãn áp và gây nên những hậu quả nghiêm trọng lên thị lực. Hiện nay, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc phẫu thuật lấy thủy tinh thể cũng là một phương pháp điều trị cho glocom góc đóng nguyên phát cũng như những bệnh nhân có góc đóng tiềm tàng. 
6. Chỉ định điều trị dự phòng
Dù không phải tất cả các bệnh nhân có góc tiền phòng hẹp đều phát triển thành glocom góc đóng cấp, laser mở mống mắt chu biên vẫn được chỉ định như một phương pháp dự phòng nhờ làm giảm nguy cơ của bệnh.Một số bệnh nhân vẫn cần sử dụng thuốc hạ nhãn áp sau đó. 
7. Laser mở mống mắt chu biên được tiến hành thế nào?
- Bệnh nhân có cơn tăng NA được cho thuốc hạ nhãn áp trước PT. Tiến hành laser mở MMCB khi NA trở về bình thường, giác mạc trong trở lại. Ngày hôm trước và trước PT 30 phút giờ bệnh nhân được uống thuốc hạ NA (loại ức chế men Alhydraza Cacbonic): Acetazolamid (250 mg x 2 viên). 
 - Nhỏ thuốc co đồng tử pilocarpine 2% x 3 lần cách nhau 05 phút trước khi laser. Bệnh nhân nên được nhỏ thuốc 30 phút trước khi điều trị để chắc chắn rằng mống mắt sẽ căng và đồng tử co lại.
- Giải thích đầy đủ cho bệnh nhân về những gì sẽ xảy ra trong quá trình bắn tia.
- Gây tê bề mặt bằng nhỏ Alcain 0,5% x 03 lần cách nhau 05 phút.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân vị trí, tư thế ngồi, các động tác phối hợp với Bác sỹ khi tiến hành điều trị laser 
- Chọn vị trí laser từ 10h30 đến 1h30 ở vùng MMCB (nơi được che phủ bởi mi trên), vị trí 2/3 khoảng cách từ bờ đồng tử đến chân mống mắt ở phía trên.  Đặt mức năng lượng cần thiết điều trị phụ thuộc tình trạng mống mắt từng bệnh nhân: năng lượng từ 4-6 mj, Đặt kính tiếp xúc Volk vào mắt. Hội tụ tia laser trên mống, điều chỉnh sinh hiển vi tiến về phía bệnh nhân để làm chệch nhẹ độ hội tụ tia laser ra sau, đặt tia nằm sâu hơn trong nhu mô mống mắt. Số phát bắn có thể lên tới 15 phát để tạo được lỗ mống mắt thủng hoàn toàn. Khi đó có thể thấy luồng thủy dịch và sắc tố tuôn ra tiền phòng qua lỗ MMCB, thấy và hội tụ được tia laser trên bao trước TTT qua lỗ thủng. Đường kính lỗ MMCB nên đạt ít nhất là 150-200µm để tránh bị bít lại khi đồng tử giãn.
- Sau điều trị tra thuốc kháng sinh + steroid.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.    Nguyễn Đức Anh (1995), Bệnh Glocom, dịch từ nguyên bản “Basic and clinical Science Course, section 10: Glocom, AmericanAcademy of Opthalmology”, NXB Y học, Hà Nội.
2.    Đàm Thị Bạch Cúc (1980), Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh phối hợpcắt bècủng giác mạc, Luận văn chuyên khoa II, Viện Mắt Trung ương, Hà Nội.
3.    Phan Dẫn và cộng sự (2004), “Glocom”, Nhãn khoa giản yếu, tập II, NXB Y học, Hà Nội.
4.    Hồ Thị Tuyết Nhung (2006), Nghiên cứu tác dụng hạ nhãn áp của phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên một số trường hợp Glocom góc đóng nguyên phát, luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 
5.    Trần Thị Nguyệt Thanh (2008), “Đánh giá độ mở rộng góc tiền phòng sau cắt mống mắt chu biên bằng Laser Nd: Yag điều trị Glocom góc đóng nguên phát”, Tạp chí Nhãn khoa, Hội Nhãn khoa Việt Nam 2008, (11), tr. 69-76.
6.    Nguyễn Phát Trước Tiên (2006), Đánh giá hiệu quả điều trị góc đóng nguyên phát bằng Nd: Yag laser Irridotomy tại Bệnh viện Mắt Tp. HCM, luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
7.    Phạm Tân Tiến (2008), Nghiên cứu ứng dụng Laser Nd: Yag với hai bước song khác nhau cắt mống măt chu biên điều trị Glocom góc đóng, luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y. 
8.    Nguyễn Nam Trung (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị Glocom góc đóng nguyên phát tại Khoa Mắt Bệnh viện Trung Ương Huế, luận văn bác sỹ nội trú, trường Đại học Y khoa Huế. 
TIẾNG ANH
9.    Ang L. P, Aung T, Chew P. T (2000), “Acute primary angle closure in an Asian population: longterm outcome of the fellow eye after prophylactic laser peripheral iridotomy”, Ophthalmology, 107(11), pp 2092-6 
10.    Hisao C. H, Hsu C. T, Shen S. C, Chen H. S (2003), “Mid-term follow-up of Nd:YAG laser iridotomy in Asian eyes”, Opthalmic Surg Lasers Imaging, 34 (4), pp 291-8. 
11.    Nolan W. P, Foster P. J, Devereux J. G, Uranchimeg D, Johnson G. J, Baasanhu J (2000), “YAG laser iridotomy treatment for primary angle closure in east Asian eyes”, Br J Ophthalmol, 84 (11), pp 1255-9 
12.    Laurence S. Lim (2004), “Configuration of the Drainage Angle in the first year after Laser peripheral iridotomy”, Ophthalmology, 111 (8), pp 1470-4 
13.    Tomey K. F, Traverso C. E, Shammas I. V (1987), “Neodymium-YAG laser iridotomy in the treatment and prevention of angle closure glocom, a review of 373 eyes”, Arch Ophthalmol , 105 (4), PP 476-81. 
14.    Tin Aung (2004), “Long-term outcomes in asians after acute primary angle closure”, Opthalmology, 111(8), pp. 1464-9
15.    Ang LP, Aung T, Chew PT (2000), “Acute primary angle closure in an Asian population: Long-term outcome of the fellow eye after prophylactic laser iridotomy”, Ophthalmology, 107,11, 2092-2096.
16.    Bradford J. Shingleton, Richard S. Price. Mark W O’Donoghue, Supriya Goyal (2006), “Comparision of 1 – site versus 2 – site phacotrabeculectomy”, J. cataract refract surgery, vol 32, 799-802
17.    H.J.M. Beckers, K.E.De Kroon, R.M.N.A. Nuizts And C.S.A. Wecbers (2000), “Phacotrabeculectomy”, Documental Ophthalmology 100:43-47,2000