I. GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC BỆNH HỌC LIỆT MẶT NGOẠI BIÊN Liệt mặt ngoại biên ( liệt dây thần kinh số VII ngoại biên) là bệnh phổ biến đứng đầu trong số các bệnh của dây thần kinh mặt với số người mắc bệnh vào khoảng 20-60/100.000 người/năm [1]. Mất chức năng thần kinh trên khuôn mặt do liệt dây thần kinh VII ngoại biên làm thay đổi sâu sắc hình ảnh, khả năng giao tiếp và thể hiện cảm xúc, tâm lý của người bệnh. Bệnh còn ảnh hưởng đến thị lực và cản trở khả năng thực hiện một số hoạt động thường ngày như ăn nhai, uống nước, vệ sinh răng miệng.Nặng nề hơn cả là di chứng co thắt cơ mặt lan tỏa, chảy nước mắt khi hoạt động cơ mặt do sự hồi phục vận động không hoàn toàn hay tái tạo bất thường của dây thần kinh VII [2]. II. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂY THẦN KINH VII 2.1. Giải phẫu - Thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp bao gồm dây thần kinh VII vận động và dây thần kinh VII cảm giác (dây VII’), gồm có 4 nhân nằm ở cầu não: nhân vận động, nhân cảm giác (nhân bó đơn độc) và 2 nhân thực vật (nhân lệ tỵ và nhân bọt trên cho ra dây VII’). - Đường đi của dây thần kinh VII được chia làm 3 đoạn: + Đoạn trong sọ: Từ rãnh hành cầu, thần kinh VII đi cùng thần kinh VIII đi qua hố sọ sau đến lỗ tai trong. + Đoạn trong xương đá: Qua lỗ tai trong, dây VII đi trong ống tai trong. Ở đoạn này, dây thần kinh VII đi bên cạnh dây thần kinh VIII rồi vào ống Fallop (ống dây VII). Trước khi tới hạch gối, dây VII’ phân nhánh cho tuyến lệ để chi phối tiết nước mắt.Sau hạch gối, dây VII phân nhánh vận động cho cơ bàn đạp. Dây VII’ tách ra khỏi dây VII tạo thành thần kinh thừng nhĩ đến phân nhánh cảm giác cho 2/3 trước lưỡi và tuyến nước bọt mang tai. + Đoạn ngoài xương đá (đoạn ngoài sọ): Dây VII chui qua lỗ trâm chũm để ra ngoài sọ, qua giữa 2 thùy của tuyến mang tai được chia thành 2 nhánh tận (nhánh thái dương - mặt và nhánh cổ - mặt) phân bố vận động cho cơ bám da mặt và bám da cổ. 2.2. Đường dẫn truyền vận động của dây thần kinh VII - Noron 1: nằm ở hồi trước trung tâm của vỏ đại não, cho sợi trục xuống gối bao trong, qua cuống đại não xuống cầu não. Đến cầu não, noron 1 chia làm hai phần, một phần xuống nhân vận động trên cùng bên, một phần xuống nhân vận động trên và dưới đối bên. - Noron 2: nằm ở nhân vận động thần kinh VII ở cầu não. Nhân gồm có hai phần, phần trên phụ trách nửa mặt trên (từ đuôi khóe mắt trở lên), phần dưới phụ trách nửa mặt dưới.Các sợi từ noron 2 tạo thành dây thần kinh VII đi ra khỏi cầu não và phân nhánh vận động cho các cơ ở mặt. Do đó, liệt dây thần kinh VII trung ương là khi tổn thương đường dẫn truyền từ vỏ não tới trước nhân dây VII (noron 1), biểu hiện lâm sàng liệt 1/4 dưới của mặt đối diện bán cầu não tổn thương. Liệt dây thần kinh VII ngoại biên là khi tổn thương từ nhân dây VII trở ra (noron 2), biểu hiện lâm sàng liệt nửa mặt đối diện bên bị tổn thương [5]. 2.3. Chức năng - Vận động: điều khiển vận động cho tất cả các cơ bám da mặt. - Cảm giác: phân bố cho ống tai ngoài, màng nhĩ, ốc tai và vị giác 2/3 trước lưỡi. - Thần kinh tự động: điều khiển sự bài tiết cho tuyến lệ, tuyến nhầy, tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi (qua các sợi thần kinh phó giao cảm); kiểm soát vận mạch của lưỡi và tuyến nước bọt (qua các sợi thần kinh giao cảm của thần kinh thừng nhĩ) [5]. III. BỆNH HỌC LIỆT DÂY THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN 3.1. Nguyên nhân - Dây thần kinh mặt có đường đi phức tạp trước khi phân bố thần kinh cho các cơ ở vùng mặt. Do vậy, tổn thương vận động của nửa mặt có thể xuất phát ở cầu não, ở dây VII trong góc cầu tiểu não, ở xương đá hay tuyến mang tai [6,7]. - Các nguyên nhân chính của liệt mặt ngoại biên được đưa ra trong bảng 1. Liệt Bell thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 11/1000 người.Bệnh có thể liên quan đến sự tấn công của virus lên dây thần kinh mặt làm cho dây mặt bị viêm. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác (viêm hay nhiễm khuẩn dây mặt, chấn thương, khối u ở đầu cổ,…). Bảng 1.1: Các nguyên nhân của liệt dây thần kinh VII [6]
Định khu
Nguyên nhân
Trong sọ
Tai biến mạch máu não U của hệ thần kinh trung ương (liệt mặt trung ương) U dây thần kinh thính giác
Trong xương thái dương
Liệt mặt vô căn (liệt mặt Bell) Zona hạch gối Nhiễm khuẩn tai giữa biến chứng Chấn thương (do phẫu thuật, vỡ xương thái dương) U dây thần kinh mặt Nhiễm mononucléose, bệnh Lyme
Ngoài xương thái dương
U tuyến mang tai
Bệnh hệ thống
Sarcoidose, bệnh đa thần kinh, xơ cứng rải rác
3.2. Triệu chứng 3.2.1 Lâm sàng - Xác định tình trạng liệt mặt ngoại biên [6] + Dấu hiệu Charles Bell là dấu hiệu đặc trưng của tổn thương liệt mặt ngoại biên. Biểu hiện khi bệnh nhân nhắm mắt chủ động, mắt bên liệt nhắm không kín, nhãn cầu vận động lên trên và ra ngoài. + Ở trạng thái nghỉ, mặt không cân xứng, bị kéo lệch về bên lành.Nếp nhăn trán bị xóa so với bên đối diện, cung mày bị rơi xuống.Mép bên liệt bị hạ thấp, má bị nhẽo và phồng lên khi thở ra. + Khi điệu bộ, mặt mất cân xứng rõ hơn. Nhai và cấu âm khó. + Trong trường hợp tổn thương kín đáo, có thể thấy được nhờ dấu hiệu Souque: khi nhắm chặt mi mắt, lông mi bên liệt dài hơn bên lành.
Hình: Triệu chứng liệt VII ngoại biên [6]
- Thăm khám khác + Khám tai: tìm các nốt phỏng vùng cửa tai, chảy tai và tình trạng màng nhĩ. + Khám họng và cổ: sờ cổ mặt và khám họng để loại trừ khối u tuyến mang tai. + Khám thần kinh: tìm các tổn thương dây thần kinh sọ phối hợp khác. 3.2.2. Cận lâm sàng - Công thức máu - Đường máu - Máu lắng Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng để chỉ định xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm khuẩn, điện cơ, phân tích dịch não tuỷ, chụp cắt lớp vi tính sọ não,... [1] 3.3. Chẩn đoán 3.3.1. Chẩn đoán xác định - Mất nếp nhăn trán, mất rãnh mũi má, lệch nhân trung, méo miệng, dấu hiệu Souques (+), dấu hiệu Charles Bell (+). - Có thể có rối loạn thần kinh thực vật kèm theo như: chảy nước mắt, khô mắt, giảm vị giác, giảm tiết nước bọt, nghe vang đau, cảm giác đau sau tai [6]. 3.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân Dựa vào khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng đi kèm chia thành các nhóm chính: - Viêm nhiễm - Khối u - Chấn thương - Bệnh hệ thống - Vô căn Chẩn đoán liệt dây thần kinh VII ngoại biên vô căn sau khi đã loại trừ các nguyên nhân nêu trên. 3.3.3. Chẩn đoán phân biệt - Liệt mặt có nguồn gốc trung ương: liệt ở nửa mặt dưới kèm các tổn thương của hệ tháp (thiếu hụt vận động cùng bên trong trường hợp tổn thương vỏ não và dưới vỏ, thất ngôn, rối loại cảm giác…). - Liệt mặt nguồn gốc tại nhân: liệt mặt kiểu ngoại biên kèm các dấu hiệu khác của tổn thương hành - cầu (liệt dây VI cùng bên tổn thương và liệt nửa người đối bên). - Thiếu hụt vận động thứ phát sau bệnh lý cơ, nghẽn thần kinh – cơ của nhược cơ. - Bệnh collagen như xơ cứng bì, viêm da cơ có thể có vẻ mặt bất động với thay đổi màu sắc da và tổ chức dưới da. - Mất cân xứng mặt bẩm sinh [6,7]. 3.4. Điều trị Hướng xử trí liệt mặt tùy thuộc vào bệnh nguyên [6]. - Nội khoa + Giảm phù nề chèn ép trong ống xương đối với liệt mặt vô căn (thường dùng corticoid sớm, liều 1mg prednisolon/kg cân nặng) + Chống virus cho những trường hợp có nhiễm virus hay đau vùng sau tai, rối loạn cảm giác vùng mặt. - Ngoại khoa Được chỉ định cho các trường hợp liệt mặt xảy ra ngay sau chấn thương xương đá, sau phẫu thuật tai, do cholesteatoma, do lạnh mà đã điều trị nội khoa trên 6 tuần không có hiệu quả, giai đoạn di chứng. Phẫu thuật vi phẫu phục hồi dây thần kinh VII như phẫu thuật giảm áp, khâu và ghép đoạn thần kinh, phẫu thuật tạo hình. - Lý liệu pháp hay châm cứu với các bài tập các cơ của mặt tạo điều kiện giữ trương lực cơ và phân bố mạch để chống teo cơ. - Theo dõi và chăm sóc mắt: đảm bảo cho giác mạc được phủ kín, tránh viêm giác mạc bằng cách nhỏ thường xuyên nước mắt nhân tạo và băng mắt khi ngủ. IV. LIỆT DÂY THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 4.1. Đại cương - Y học cổ truyền gọi bệnh này là chứng “Khẩu nhãn oa tà”, nghĩa là miệng và mắt méo lệch. Bệnh do phong hàn, phong nhiệt, huyết ứ xâm phạm vào lạc mạch của ba kinh dương ở mặt làm khí huyết kém điều hoà kinh cân thiếu dinh dưỡng không co lại được, biểu hiện mặt mất cân xứng, bên liệt không nhăn trán được, lông mày hơi sệ xuống. Mắt nhắm không kín, không làm được động tác phồng má, mím môi, miệng kéo lệch sang bên lành, ăn uống rơi vãi [8,9]. 4.2. Thể lâm sàng Chứng Khẩu nhãn oa tà có 3 thể lâm sàng. Mỗi thể tương ứng với mỗi nhóm nguyên nhân của Y học hiện đại. Bảng 1.2: Thể lâm sàng của liệt dây thần kinh VII ngoại biên theo Y học cổ truyền
Thể lâm sàng
Phong hàn (Liệt mặt ngoại biên vô căn)
Phong nhiệt (Liệt mặt ngoại biên do nhiễm trùng)
Huyết ứ (Liệt mặt ngoại biên do sang chấn)
Triệu chứng
- Thường xuất hiện đột ngột sau khi đi mưa lạnh, trời trở lạnh hoặc thức dậy buổi sáng sớm. - Toàn thân sợ lạnh, chân tay lạnh. Mắt không nhắm kín, miệng méo, uống nước bị trào ra một bên, không thổi lửa được -Rêu lưỡi trắng, mạch phù.
- Xuất hiện sau các nguyên nhân viêm nhiễm.
- Toàn thân có sốt, sợ gió, sợ nóng, nước tiểu đỏ. Mắt không nhắm kín, miệng méo, uống nước bị trào ra một bên, không thổi lửa được.
- Rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ, mạch phù xác.
- Xuất hiện sau một sang chấn như ngã, phẫu thuật tai mũi họng, răng hàm mặt. - Mắt không nhắm kín, miệng méo, uống nước bị trào ra một bên, không thổi lửa được.
- Rêu lưỡi xanh tím, có điểm ứ huyết, mạch phù xác.
Bát cương
Biểu thực hàn
Biểu thực nhiệt
Thực chứng
Nguyên nhân
Phong hàn
Phong nhiệt
Ứ huyết
4.3. Các phương pháp điều trị Điều trị liệt dây VII ngoại biên bằng phương pháp Y học cổ truyền gồm hai nhóm: - Phương pháp điều trị dùng thuốc. - Phương pháp điều trị không dùng thuốc: Các hình thức châm (hào châm, mảng châm, ôn châm, điện châm, laser châm, nhĩ châm, thủy châm), cứu, cấy chỉ, xoa bóp bấm huyệt,... Y học cổ truyền từ lâu đã có nhiều kinh nghiệm trong điều trị liệt dây thần kinh VII ngoại biên. Điện châm, một phương pháp kết hợp giữa châm và kích thích dòng điện, kết hợp xoa bóp bấm huyệt đã trở thành lựa chọn của nhiều bác sỹ điều trị và bệnh nhân nhờ nguyên tắc tăng tuần hoàn tại chỗ, tăng tái tạo sợi trục và chống teo cơ, đồng thời khắc phục một số hạn chế của các phương pháp điều trị hiện tại như giai đoạn của bệnh, bệnh lý đi kèm có chống chỉ định điều trị, chức năng vận động chưa hồi phục hoàn toàn sau phẫu thuật. V. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LIỆT MẶT NGOẠI BIÊN Sau khi được bác sỹ thăm khám, chẩn đoán bênh, nguyên nhân gây bệnh, điều trị bệnh. Bệnh nhân có thể chăm sóc bản thân để hỗ trợ quá trình điều trị như [4]:
Giữ ấm vùng mặt khi đi ra ngoài
Giữ vệ sinh mắt: dùng chất làm trơn, nước mắt nhân tạo, nước muối sinh lý…để tránh khô mắt và hạn chế bội nhiễm mắt do mi mắt không nhắm kín, mang kính khi đi ra ngoài, có thể dùng khăm mềm kéo mi mắt bên liệt đóng kín khi ngủ.
Vệ sinh răng miệng: đặc biệt người cao tuổi và trẻ em, do liệt các cơ vùng mặt gây ứ đọng thức ăn khi ăn nhai, thao tác súc miệng bị chảy ra ngoài…nên dễ viêm nhiễm răng miệng,
Bài tập xoa bóp vùng mặt
+ Dùng đầu ngón tay cái miết dọc hai bên sống mũi, từ khóe trong mắt lên đầu lông mày, miết cả 2 bên. Mỗi bên miết khoảng 10 lần. + Miết từ dọc theocung mày ra vùng thái dương khoảng 10 lần. + Day quanh mắt khoảng 5-10 lần. + Day quanh môi khoảng 5-10 lần. + Xoa xát cả 2 bên má, mỗi bên 10 lần. Mỗi ngày thực hiện 20- 30 phút.
Bài tập vận động cơ mặt [3](bạn đọc kích vào link để đọc hướng dẫn cụ thể)
F.Biglioli (2015), Facial reanimations: part I—recent paralyses, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 53 (10), pp 901-906.
Peitersen E. (2002), “Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies”, Acta Otolaryngol Suppl, (549): 4-30.
![Hình: Triệu chứng liệt VII ngoại biên [6]](https://benhvienquangtri.vn/uploads/news/2019_11/image-20191126081240-2.png)