ĐẠI CƯƠNG Cướp máu dưới đòn là hiện tượng xuất hiện dòng chảy ngược từ động mạch đốt sống hoặc động mạch ngực trong (cấp máu cho động mạch vành ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối) về động mạch dưới đòn, gây ra do hẹp hoặc tắc đoạn gần động mạch dưới đòn cùng bên. Động mạch dưới đòn và động mạch cánh tay bên hẹp được cấp máu một phần từ dòng chảy ngược này. Trong đa số trường hợp, cướp máu dưới đòn không có triệu chứng và không cần điều trị. Khi hiện tượng cướp máu dưới đòn gây ra triệu chứng liên quan đến thiểu năng tuần hoàn đốt sống thân nền (vertebrobasilar insufficiency) hoặc thiếu máu chi trên hoặc cơn đau thắt ngực thì gọi là hội chứng cướp máu dưới đòn.
ĐỊNH NGHĨA VÀ SINH LÝ BỆNH Cướp máu dưới đòn kinh điển (Classic subclavian steal): Tắc hoặc hẹp động mạch dưới đòn trước chổ xuất phát của động mạch đốt sống gây giảm áp lực tưới máu phía hạ lưu của động mạch dưới đòn. Hậu quả là, dòng máu từ động mạch đốt sống bên đối diện chảy đến động mạch thân nền rồi chảy ngược xuống (thông thường, hai động mạch đốt sốt chạy lên cấp máu cho não) theo động mạch đốt sống cùng bên và đổ vào động mạch duới đòn bên hẹp. Dòng chảy ngược động mạch đốt sống trong trường hợp này (mặc dù có thể gây ra các thiếu sót chức năng thần kinh) đóng vai trò như một động mạch bàng hệ quan trọng cấp máu cho cánh tay.
Cướp máu động mạch đốt sống
Cướp máu dưới đòn – mạch vành (Coronary-subclavian steal)- Ở bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành(coronary artery bypass surgery - CABG) sử dụng động mạch vú trong (internal mammary artery – IMA, có tần suất bị hẹp động mạch dưới đòn từ 2.5 đến 4.5%. Trong trường hợp hẹp động mạch dưới đòn phía trước chổ xuất phát của IMA gây ảnh hưởng huyết động, dòng máu qua IMA có thể chảy ngược và cướp máu từ tuần hoàn động mạch vành.
Cướp máu động mạch vành
Thiếu máu tuần hoàn động mạch vành và động mạch sọ não có thể xảy ra đồng thời ở những đối tượng bệnh nhân này. Do đó, việc xác định có hẹp động mạch dưới đòn hay không trước khi tiến hành phẫu thuật (CABG) là rất quan trọng để dự phòng. Những bệnh nhân hẹp nặng động mạch dưới đòn cần được điều trị (can thiệp qua da hoặc phẫu thuật) trước khi phẫu thuật bắc cầu nối hoặc sử dụng chiến lược phẫu thuật khác thay vì dùng động mạch vú trong để làm cầu nối. DỊCH TỂ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ Tần suất của hội chứng động mạch dưới đòn chưa được xác định. Trong các dữ liệu về bệnh lý động mạch ngoại biên, tần suất bệnh xơ vữa động mạch chi trên thấp hơn động mạch chi dưới, 30% trong số đó có hẹp động mạch dưới đòn; tuy nhiên, chỉ một phần nhỏ tiến triển thành có triệu chứng, có thể giải thích do hệ tuần hoàn bàng hệ phong phú quanh vai và khả năng bù trừ của vòng tuần hoàn Willis nuôi não.
Tuần hoàn động mạch phong phú ở vai
Trong một nghiên cứu lớn về bệnh lý động mạch ngoài sọ, tỷ lệ tắc động mạch dưới đòn hoặc động mạch vô danh là 17%, nhưng chỉ 2.5% thoả mãn tiêu chuẩn của hiện tượng cướp máu dưới đòn. Một nghiên cứu khác ghi nhận có hẹp hoặc tắc động mạch dưới đòn ở 432 trong số 7881 bệnh nhân được làm siêu âm động mạch ngoài sọ; trong đó, chỉ 38 (8.8%) có triệu chứng. Do đó, hội chứng cướp máu dưới đòn chỉ chiếm một phần nhỏ trong số những bệnh nhân có hẹp động mạch dưới đòn. Yếu tố nguy cơ Xơ vữa động mạch là nguyên nhân chủ yếu gây hẹp động mạch dưới đòn. Có rất nhiều yếu tố nguy của xơ vữa động mạch đã được chứng minh, trong đó các yếu tố nguy cơ chính (rối loạn mỡ máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, và hút thuốc lá) được ước lượng là nguyên nhân gây ra hơn một nửa các trường hợp tử vong do bệnh tim mạch. Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới. Hẹp động mạch dưới đòn và cướp máu dưới đòn bên trái hay gặp hơn (>75%), có thể do sự xuất phát trực tiếp của động dưới đòn trái từ động mạch chủ dẫn đến gia tăng nguy cơ xơ vữa động mạch liên quan đến dòng chảy rối. Một số yếu tố khác làm tăng nguy cơ hẹp động mạch dưới đòn dẫn đến cướp máu dưới đòn bao gồm: - Viêm động mạch Takayasu. Thường gặp ở người trẻ. - Chèn ép động mạch dưới đòn trong hội chứng lối thoát ngực.Hội chứng lối thoát ngực là một tình trạng, theo đó triệu chứng được tạo ra từ việc chèn ép các dây thần kinh, mạch máu, hoặc cả hai, vì một lối đi hẹp thông qua một khu vực (lối thoát ngực) giữa nền cổ và nách. Thường động mạch dưới đòn bị chèn ép ở vị trí xuất phát của động mạch sống nền đến đầu xa, do đó ít gây ra cướp máu dưới đòn mà có thể gây ra đột quỵ nhồi máu động mạch não sau do hình thành huyết khối tại chổ chèn ép. Lối thoát ngực được bao quanh bởi cơ, xương và các mô khác. Bất kỳ tình trạng nào gây phì đại hay chuyển động của các mô hoặc gần lối thoát ngực đều có thể gây ra hội chứng lối thoát ngực. Các nguyên nhân thường gặp của hội chứng lối thoát ngực bao gồm chấn thương, tập thể thao, khuyết tật bẩm sinh (chẳng hạn như có một xương sườn phụ), mang thai, tăng cân và các khối u ở phía trên của phổi (hiếm). - Hẹp động mạch dưới đòn sau phẫu thuật sửa chữa hẹp eo động mạch chủ, phẫu thuật tứ chứng Fallot với cầu nối Blalock-Taussig. - Bất thường bẩm sinh ở quai động mạch chủ và các nhánh bên. LÂM SÀNG Không có triệu chứng lâm sàng- Đa số bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn không triệu chứng. Hẹp/tắc động mạch dưới đòn được phát hiện tình cờ khi đo huyết áp hai tay có sự chênh lệch, hoặc khi làm siêu âm cho bệnh nhân có bệnh động mạch cảnh hoặc động mạch vành. Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận có thể phát hiệu các dấu chứng kín đáo. Triệu chứng lâm sàng- khi xuất hiện, thường là các triệu chứng liên quan đến thiếu máu ở tay (ít gặp) hoặc triệu chứng của thiếu máu động mạch đốt sống – thân nền (nếu có thì thường đi kèm bệnh lý của động mạch sọ não, đặc biệt là bất thường của vòng tuần hoàn Willis). Triệu chứng ở chi trên-khi xuất hiện, thường liên quan đến tình trạng thiếu máu động mạch chi trên. Đau tay khi vận động, mỏi, lạnh đầu chi, tê bì xuất hiện ở gần 1/3 số bệnh nhân, thiểu dưỡng rất hiếm gặp. Sự chênh lệch lớn huyết áp hai tay (>40 mmHg) hay gặp kèm với triệu chứng và là dấu hiệu gợi ý cần điều trị can thiệp. Triệu chứng thiếu máu cũng có thể do tắc mạch vì nứt vỡ mảng xơ vữa hoặc huyết khối hình thành từ hẹp động mạch dưới đòn. Triệu chứng thần kinh– liên quan đến thiếu máu tuần hoàn sống – nền thoáng qua, bao gồm: hoa mắt, chóng mặt, mất thăng bằng, nhìn đôi, rung giật nhãn cầu, bán manh, mù vỏ não do tổn thương thuỳ chẩm, ù tai, ngất, mất thính lực, cơn “sụp đổ” (đang đứng/ đi thì đột ngột khuỵu 2 đầu gối xuống nhưng đứng dậy được ngay, không mất ý thức). Khi vận động chi trên hoặc các nghiệm pháp làmgiảm kháng lực mạch máu ở tay, tăng chuyển hoá, khiến dòng máu đến nuôitay nhiều hơn gây tăng cướp máu dưới đòn,có thể dẫn đến các triệu chứng của thần kinh trung ương. Khám lâm sàng– Thường gặp là chênh áp hai tay ít nhất 15 mmHg. Khi bắt mạch đồng thời có thể cảm nhận mạch nẩy yếu hơn và đến muộn hơn ở phía bị bệnh. Động mạch cảnh cần được khám cẩn thận, bằng cách sờ và nghe, để tìm các dấu hiệu của hẹp động mạch cảnh. Nghe ở vùng chẩm có thể phát hiện tiếng thổi của hẹp động mạch đốt sống. Quan trọng là thăm khám ở hố thượng đòn bằng cách sờ để thấy rung miu và nghe tiếng thổi của hẹp động mạch dưới đòn. Các bước khám lâm sàng khác bao gồm: - Khám loại trừ hẹp động mạch dưới đòn liên quan đến hội chứng lối thoát ngực. - Mất mạch nhiều vị trí động mạch lớn kèm tiếng thổi có thể gợi ý bệnh Takayasu. - Khám các dấu hiệu thiểu dưỡng ở đầu chi, các dấu hiệu gợi ý tắc mạch. CHẨN ĐOÁN Sự chênh lệch huyết áp hai tay ở bệnh nhân có các triệu chứng thích hợp gợi ý hội chứng cướp máu dưới đòn. Thăm dò hình ảnh giúp khẳng định chẩn đoán. Các thăm dò hình ảnh học không xâm lấn mạch máu sọ não và chi trên gợi ý vị trí tổn thương và các rối loạn huyết động nếu có. Chụp động mạchxâm lấn bằng ống thông để chẩn đoán bệnh là không cần thiết, nhưng cần thực hiện trước khi quyết định can thiệp nội mạch điều trị để phát hiện bệnh lý ở các động mạch sọ não hoặc bất thường của đa giác Willis. Hình ảnh mạch máu không xâm lấn Siêu âm Duplex– Siêu âm Duplex (kết hợp siêu âm 2D với siêu âm doppler xung) có thể chẩn đoán dễ dàng, bán định lượng độ hẹp đoạn đầu động mạch dưới đòn và có thể thấy dòng chảy ngược (phổ âm toàn bộ hoặc cuối tâm thu hoặc xuất hiện sau nghiệm pháp làm tăng tưới máu cho tay bên bị bệnh), nếu có, ở động mạch đốt sống cùng bên. Vận tốc đỉnh của động mạch dưới đònthì tâm thu>240 cm/giây có giá trị dự đoán hẹp động mạch dưới đòn nặng (>70%). Siêu âm Duplex rất có giá trị để chẩn đoán hẹp động mạch cảnh ngoài sọ kèm theo, nhưng bị hạn chế khi lượng giá hẹp/tắc tại vị trí xuất phát của động mạch sống nền do nằm trong lồng ngực.
Doppler xuyên sọ - Khi có dòng chảy ngược ở động mạch đốt sống, một số tác giả khuyên nên sử dụng doppler xuyên sọ (transcranial Doppler - TCD) để đánh giá hướng của dòng máu ở động mạch thân nền. Sự xuất hiện dòng chảy ngược ở động mạch thân nền liên quan đến triệu chứng nhiều hơn là chỉ có dòng chảy ngược ở động mạch đốt sống. Chụp mạch cộng hưởng từ (MR angiography)là thăm dò hình ảnh chính xác và đáng tin cậy cho bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng cướp máu dưới đòn, giúp thấy rõ các mạch máu lớn xuất phát từ động mạch chủ, với hình ảnh chất lượng cao và có giá trị chẩn đoán tốt các trường hợp hẹp động mạch. Cùng với đánh giá mạch máu ngoài sọ, MR còn cung cấp thêm các thông tin giải phẫu của tuần hoàn mạch máu nội sọ. Nhược điểm của MRA là đánh giá quá mức so với độ hẹp thực tế của động mạch, khó phân biệt giữa động mạch tắc hoàn toàn và gần hoàn toàn. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CT angiography)– Khi kỹ thuật siêu âm không kết luận được và MRA chống chỉ định, CTA có thể được sử dụng để loại trừ hoặc xác định hẹp động mạch dưới đòn. Chẩn đoán phân biệt - Chẩn đoán cướp máu động mạch dưới đòn bao gồm các bệnh lý mạch máu có thể gây ra hẹp/tắc đoạn đầu động mạch dưới đòn, cũng như các bệnh lý có thể gây ra triệu chứng liên quan đến thiểu năng tuần hoàn đốt sống thân nền. Bệnh nhân hẹp đoạn đầu động mạch dưới đòn có thể dẫn đến thuyên tắc động mạch đốt sống cùng bên (do mảng xơ vữa nứt vỡ hoặc huyết khối), gây ra các triệu chứng thiếu máu động mạch đốt sống thân nền thoáng qua mà không phải do hiện tượng cướp máu. ĐIỀU TRỊ Điều chỉnh yếu tố nguy cơ– Hẹp/tắc động mạch dưới đòn là yếu tố gợi ý bệnh nhân có thể bị các bệnh lý xơ vữa động mạch khác (ví dụ: mạch cảnh, mạch vành, động mạch chi dưới) và dự báo nguy cơ bị các biến cố tim mạch trong tương lai. Hẹp động mạch dưới đòn phối hợp với tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch (gấp1.40 là 1.57 lần). Do đó, bệnh nhân bị hẹp động mạch dưới đòn thu được nhiều lợi ích về tim mạch từ việc dự phòng thứ phát, bằng cách: - Kiểm soát tốt huyết áp - Điều trị rối loạn mỡ máu - Kiểm soát tốt đường máu ở bện nhân đái tháo đường - Ngưng hút thuốc lá - Sử dụng thuốc dự phòng huyết khối - Điều chỉnh lối sống Điều trị xâm lấn – Bệnh nhân không triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ thường chỉ cần điều trị nội khoa mà không cần can thiệp.Đối với bệnh nhân có triệu chứng nặng nề, điều trị xâm lấn là cần thiết để giảm triệu chứng và giảm các biến cố tim mạch. Việc lựa chọn phương pháp can thiệp phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương, có kèm hẹp động mạch cảnh cùng bên hay không, tình trạng lâm sàng của người bệnh. Phẫu thuật bắc cầu nối- Những bệnh nhân có triệu chứng với tổn thương loét tại mảng xơ vữa của động mạch dưới đòn gây ra tắc mạch phía hạ lưu có thể điều trị bằng cắt bỏ vị trí tổn thương, kết hợp với bắc cầu nối hoặc chuyển vị động mạch.Tỷ lệ cầu nối còn thông tốt là khoảng 95% sau 1 năm, 86% sau 3 năm và 73% sau 5 năm. Sử dụng động mạch cảnh chung là động mạch cấp mấu cho cầu nối có kết qủa tốt hơn so với động mạch dưới đòn hay động mạch nách bên đối diện (cầu nối thông tốt 83% so với 46% sau 5 năm). Phẫu thuật bắc cầu nối nách-nách có thể được lựa chọn ở bênh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. Bệnh nhân có nhiều tổn thương phối hợp cần can thiệp hoặc hẹp một đoạn dài động mạch dưới đòn thì phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn. Ở bệnh nhân có hội chứng cướp máu dưới đòn kèm hẹp nặng động mạch cảnh, phẫu thuật bóc nội mạc hoặc can thiệp nội mạch điều trị hẹp động mạch cảnh được tiến hành trước, nếu triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện thì không cần phải can thiệp động mạch dưới đòn. Can thiệp nội mạch -là phương pháp điều trị được lựa chọn thay thế phẫu thuật khi đoạn hẹp hoặc tắc ngắn. Đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (3.6% liên quan đến đột quỵ hoặc tử vong), tỷ lệ thành công cao (93%, thất bại thường do không đưa được dụng cụ qua chổ tắc), trên 95% bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau can thiệp thành công. Tỷ lệ thông tốt sau 5 năm là 85%. Đặt giá đỡ (stent) cho kết quả tốt hơn nong bóng đơn thuần. Tái hẹp stent (>70%) gây triệu chứng có thể tiến hành can thiệp lại hoặc phẫu thuật bắc cầu nối.
Trước can thiệp
Sau can thiệp
Hình ảnh can thiệp động mạch dưới đòn tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Trị
Tài liệu tham khảo
Ochoa VM, Yeghiazarians Y. Subclavian artery stenosis: a review for the vascular medicine practitioner. Vasc Med 2011; 16:29.
Toole JF, McGraw CP. The steal syndromes. Annu Rev Med 1975; 26:321.
Saha T, Naqvi SY, Ayah OA, et al. Subclavian Artery Disease: Diagnosis and Therapy. Am J Med 2017; 130:409.
Sintek M, Coverstone E, Singh J. Coronary subclavian steal syndrome. CurrOpinCardiol 2014; 29:506.
Hong H, Wu L, Yang C, Dong NG. Results of a hybrid procedure for patients with proximal left subclavian artery stenosis and coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152:131.
Labropoulos N, Nandivada P, Bekelis K. Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome. Ann Surg 2010; 252:166.
Nicholls SC, Koutlas TC, Strandness DE. Clinical significance of retrograde flow in the vertebral artery. Ann Vasc Surg 1991; 5:331.
Shadman R, Criqui MH, Bundens WP, et al. Subclavian artery stenosis: prevalence, risk factors, and association with cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol 2004; 44:618.
Lord RS, Adar R, Stein RL. Contribution of the circle of Willis to the subclavian steal syndrome. Circulation 1969; 40:871.
Salam TA, Lumsden AB, Smith RB 3rd. Subclavian artery revascularization: a decade of experience with extrathoracic bypass procedures. J Surg Res 1994; 56:387.
Mousa AY, Morkous R, Broce M, et al. Validation of subclavian duplex velocity criteria to grade severity of subclavian artery stenosis. J Vasc Surg 2017; 65:1779.
Huang Y, Gao S, Wang B, Li S. The evaluation of intra- and extra-cranial circulation in subclavian steal syndrome. Chin Med J (Engl) 1997; 110:286.
Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, et al. Carotid-subclavian bypass: a twenty-two-year experience. J Vasc Surg 1994; 20:411.
De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC, et al. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results. J Vasc Surg 2005; 41:19.
Iared W, Mourão JE, Puchnick A, et al. Angioplasty versus stenting for subclavian artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD008461.
Wang KQ, Wang ZG, Yang BZ, et al. Long-term results of endovascular therapy for proximal subclavian arterial obstructive lesions. Chin Med J (Engl) 2010; 123:45.
Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U, et al. Results after balloon angioplasty or stenting of atherosclerotic subclavian artery obstruction. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73:395.
Mahmud E, Cavendish JJ, Salami A. Current treatment of peripheral arterial disease: role of percutaneous interventional therapies. J Am Coll Cardiol 2007; 50:473.
Ahmed AT, Mohammed K, Chehab M, et al. Comparing Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stent Placement for Treatment of Subclavian Arterial Occlusive Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovasc InterventRadiol 2016; 39:652.
Tác giả:
Ths.Bsnt Nguyễn Hữu Đức, Khoa Nội Tim mạch – Lão học
