Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR)

Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, viết tắt: FFR) là một thông số được đo trong quá trình chụp động mạch vành (ĐMV). FFR giúp thầy thuốc trả lời câu hỏi liệu tổn thương hẹp có ảnh hưởng đến huyết động mạch vành và cần phải can thiệp tái tưới máu hay không.

II. CHỈ ĐỊNH

• • Người bệnh hẹp ĐMV mức độ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình ảnh chụp mạch qua đường ống thông, tính cả những trường hợp tái hẹp trong stent cũ ĐMV.
  • Người bệnh có hẹp nhiều nhánh động mạch vành mà không thể xác định được nhánh nào là thủ phạm gây thiếu máu cơ tim.
  • Người bệnh hẹp lan tỏa nhiều vị trí trên cùng một nhánh động mạch vành, nhằm xác định vị trí nào là hẹp đáng kể nhất.
  • Người bệnh có hẹp tại chỗ phân nhánh và cần quyết định có can thiệp vào nhánh bên không.
  • Theo dõi sau khi can thiệp nong/stent ĐMV để đánh giá kết quả và đánh giá ảnh hưởng tới nhánh bên.
  • Trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có hẹp nhiều nhánh động mạch vành, đánh giá dự trữ vành để quyết định cần phải can thiệp các tổn thương không phải thủ phạm hay không.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có các chống chỉ định tuyệt đối, nên cân nhắc chống chỉ định tương đối ở một số trường hợp sau:

• Những tổn thương hẹp ở phía quá xa không thích hợp về mặt giải phẫu để đo FFR.
• Bệnh cơ tim phì đại, có nhiều tuần hoàn bàng hệ, cầu cơ động mạch vành… do khó đánh giá chính xác được mức độ ảnh hưởng huyết động.

IV. CHUẨN BỊ

• 01 bác sĩ tim mạch can thiệp.
• 01 bác sĩ phụ hoặc bác sĩ gây mê hoặc kỹ thuật viên gây mê (khi cần)
• 02 điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên tim mạch can thiệp.

• • Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủthuật.
  • Kiểm tra người bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang, dị ứng adenosin…
  • Bệnh án được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y Tế.

3. Chuẩn bị phương tiện

• • Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
  • Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.
  • Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)
  • Ống thông can thiệp động mạch vành (guide): các loại guide thông thường là EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can thiệp và thói quen của thủ thuật viên

Hệ thống máy đo FFR và dây dẫn có gắn đầu dò áp lực (pressurewire)

• Dụng cụ (hệ thống máy) đo FFR: gồm bộ phận xử lý thông tin gắn liền màn hình hiển thị các đường áp lực (monitor). Máy có thể  cho phép hiển thị nhiều đường áp lực cùng một lúc và hệ phần mền phân tích các thông số về áp lực cũng như các thông số đã được tính toán như (Dp/Dt; FFR…). Các thông số và đường biểu diễn áp lực có thể được ghi chép lại và lưu trong bộ nhớ để xem lại và xử lý số liệu khi cần thiết.
• Bộ dây dẫn có gắn đầu dò đo áp lực đầu xa (pressure wire), cho phép đo được áp lực trong lòng động mạch vành tại các vị trí tức thời khi đưa đầu wire đến.
• Thuốc adenosine: 01 ống Adenosin Triphosphate 20mg pha trong vừa đủ 250ml natriclorua 9% (8µg adenosin/ 1ml dungdịch)
• Chuẩn bị Thuốc dùng trong cấp cứu tim mạch như: atropin, dobutamin, adrenalin,...

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu
• Mở đường vào động mạch: thường là động mạch quay, có thể sử dụng đường vào là động mạch đùi
• Chụp ĐMV qua đường ống thông, thấy tổn thương cần được khảo sát FFR.
• Xác định vị trí, nhánh ĐMV cần khảo sát FFR (theo chỉ định).
• Kết nối máy đo FFR với hệ thống đo áp lực thực tế qua đường ống thông, đây là đường áp lực phản ánh áp lực thực tế.
• Đưa ống thông can thiệp (guiding catheter) vào ĐMV tùy theo vị trí  cần khảo sát FFR.

• Lái/đưa dây dẫn áp lực qua tổn thương xuống đoạn xa ĐMV (đảm bảo đầu cảm biến áp lực đến đoạn mạch vành lành sau chỗ tổn thương 10 – 20mm).
• Tiêm trực tiếp vào mạch vành 200µg nitroglycerine để gây giãn ĐMV, loại bỏ yếu tố co thắt.
• Gây tình trạng giãn mạch cường huyết động tối đa (hyperemic) bằng thuốc adenosine: với 2 cách

Tiêm adenosine trực tiếp vào lòng mạch  vành  để  tạo  tình trạng  gắng  sức  huyết  động.  Liều  adenosine  sử  dụng  là 20-200µg với ĐMV trái, 30-100µg với ĐMV phải (tăng liều nếu nghi ngờ chưa đạt giãn mạch tối đa). Bơm tiếp ngay bằng 5-10ml nước muối sinh lý, nhanh chóng ghi nhận áp lực. 5 giây sau bơm thuốc bắt đầu đo Pd/Pa.
Truyền adenosin liên tục qua đường tĩnh mạch với liều 140 μg/kg/phút.

• Đo FFR trong lúc giãn mạch tối đa (5 giây sau khi tiêm adenosin vào động mạch vành hoặc 3-4 phút truyền adenosin đường tĩnh mạch). FFR được máy tính tự động và hiện lên liên tục trên màn hình. Lấy chỉ số thấp nhất và ngay khi nhịp tim ổn định.

Hình 12.2. Sơ đồ cách tính FFR được đo bằng áp lực đoạn xa sau chỗ hẹp chia cho áp lực đoạn gần ngay đầu ống thông trong tình trạng hệ thống mao mạch được giãn tối đa để loại trừ trở kháng hệ mao mạch, như vậy sẽ phản ánh dự trữ lưu lượng dòng chảy động mạchvành

• Để đảm bảo tính chính xác và hằng định của kết quả, cần đo lại ít nhất 2 lần cho mỗi tổn thương cần xác định.
• Sau đó, kéo dây dẫn áp lực về đầu ống thông can thiệp, đảm bảo FFR khi đó bằng 1,0 để loại bỏ các sai số.
• Can thiệp mạch vành nếu FFR < 0,8 và điều trị bảo tồn nếu FFR ≥0,8.
• Liều heparin sử dụng tương tự các ca can thiệp ĐMV thông thường.

(Ngoài adenosine, một số thuốc khác có thể được sử dụng để tiến hành đo FFR như Papaverine , Sodium, nitroprusside, Regadenoson)

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, huyết áp và nhịp tim của người bệnh trong quá trình đo FFR để phát hiện kịp thời các biến chứng nếu có.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Các biến chứng nhẹ thoáng qua của quá trình đo FFR, gồm: khó thở, đau ngực, co thắt mạch vành, blốc nhĩ thất, ngưng xoang (do thuốc adenosin)... Các biến chứng này thường thoáng qua và không gây nguy hại gì. Cần phải phát hiện kịp thời, cho các thuốc giãn mạch khi bị co thắt động mạch vành. Trong trường hợp nhịp chậm do thuốc, người bệnh được thông báo ho vài tiếng hoặc nếu cần cho tiêm atropin tĩnh mạch.
• Các biến chứng nặng (hiếm gặp, do động tác thô bạo): tách thành động mạch vành, thủng động mạch vành do pressure wire. Cần phát hiện sớm, dùng bóng bơm kéo dài hoặc stent có màng bọc (cover stent) để để chặn. Nếu biến chứng nặng có thể xem xét khả năng phẫu thuật.