Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em dưới 5 tuổi
I. ĐẠI CƯƠNG
Hen phế quản là bệnh không lây phổ biến ảnh hưởng cả trẻ em và người lớn. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), khoảng 300 triệu người đang mắc bệnh hen trên phạm vi toàn cầu. Tại Việt Nam, đã có 4 triệu người mắc phải căn bệnh này. Hen phế quản đang là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, tác động đến chất lượng cuộc sống, tỷ lệ tử vong và trở thành gánh nặng cho người bệnh, cộng đồng, đặc biệt là trẻ em.
Hen phế quản là bệnh mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em, đa số bắt đầu trong thời trẻ nhỏ, có đến một nửa số người bị hen có các triệu chứng khởi phát trong thời kỳ này [3]. Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính xác nhưng có một số công trình nghiên cứu ở các vùng và địa phương cho thấy hen trẻ em có tỷ lệ mắc khoảng 4-8% và có xu hướng tăng mạnh trong thời gian gần đây [1].Tần suất hen ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ nhưng ở tuổi sau dậy thì thì nữ gặp hen nhiều hơn nam [6]. Hiện nay tỷ lệ hen ở trẻ em dưới 5 tuổi ngày càng tăng, có nhiều trẻ dưới 5 tuổi nhập viện nhiều lần do cơn hen cấp và đòi hỏi phải can thiệp sâu.
II. ĐỊNH NGHĨA
Hen là tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí trong lồng ngực kèm theo tăng đáp ứng đường thở và tắc nghẽn luồng khí không cố định. Nó biểu hiện bằng những đợt tái phát của các triệu chứng hô hấp (ho, khó thở, đau tức ngực và/hoặc khò khè) thay đổi từng lúc với nhiều mức độ và sự giới hạn luồng khí thở ra không hằng định [4], [5].
Hình 1. Tình trạng phổi và đường dẫn khí của người bị hen suyễn
III. CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán hen
Để chẩn đoán hen trẻ em dưới 5 tuổi cần dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, lưu ý xem xét các chẩn đoán phân biệt khác.
1.1. Lâm sàng
Bảng 1. Các yếu tố gợi ý khả năng hen [1]
Yếu tố gợi ý hen
Yếu tố ít gợi ý hen
Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng: Ho hoặc khó thởVÀ
Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây: Các triệu chứng chỉ có khi cảm lạnh. Ho đơn thuần không kèm khò khè, khó thở. Nhiều lần nghe phổi bình thường dù bệnh nhi có triệu chứng. Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý chẩn đoán khác. Không đáp ứng với điều trị hen thử (thuốc giãn phế quản, các thuốc phòng ngừa hen).
Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây: Triệu chứng tái phát thường xuyên. Nặng hơn về đêm và sáng sớm. Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi... Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn hô hấp. Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da) Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng Có ran rít/ngáy khi nghe phổi. Đáp ứng với điều trị hen.
Lưu ý: triệu chứng khò khè phải được bác sỹ nhận định chính xác, bởi vì cha mẹ của trẻ có thể nhầm khò khè với tiếng thở bất thường khác. 1.2. Cận lâm sàng Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ em dưới 5 tuổi. - X-quang ngực: Chỉ định trong hen nặng hay lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác. - Xét nghiệm lẩy da hay định lượng IgE đặc hiệu: giúp tăng khả năng chẩn đoán hen. Tuy nhiên, âm tính cũng không loại trừ được hen. - Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh: Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế quản (FEV1, PEF tăng ít nhất 12% và 200ml) (trẻ dưới 5 tuổi thường không thể thực hiện được). - Dao động xung ký (IOS). - Đo FeNO: Đánh giá tình trạng viêm đường thở. Lưu ý: chức năng phổi bình thường không loại được hen, đặc biệt trong trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ. Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính cũng không loại trừ được hen. 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây: 1. Khò khè ± ho tái đi tái lại. 2. Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động xung ký). 3. Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc. 4. Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát. 5. Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác. 2.Chẩn đoán phân biệt - Viêm tiểu phế quản cấp. - Hội chứng hít: Bất thường cấu trúc vùng hầu họng, trào ngược dạ dày thực quản, dò thực quản – khí quản, rối loạn nuốt. - Dị vật đường thở. - Tim bẩm sinh. - Bất thường giải phẫu bẩm sinh đường thở (vòng mạch, hẹp khí quản – phế quản, mềm sụn khí – phế quản), bất thường chức năng (rối loạn chức năng dây thanh, rối loạn vận động lông chuyển, rối loạn vận động khí – phế quản). - Chèn ép phế quản do u trung thất, hạch, nang phế quản. - Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan. - Suy giảm miễn dịch bẩm sinh.
IV. CƠN HEN CẤP
1.Định nghĩa Cơn hen kịch phát biểu hiện bằng sự tiến triển nặng lên của các triệu chứng hen và chức năng hô hấp khỏi tình trạng thường ngày của bệnh nhân [5] và tình trạng này không thể cải thiện tự nhiên hoặc sau 1 liều thuốc SABA.
2. Phân độ nặng cơn hen kịch phát: Các biểu hiện sớm của cơn hen cấp ở trẻ em < 5 tuổi: - Tăng khò khè hoặc khó thở cấp tính. - Ho tăng lên, nhất là khi trẻ đang ngủ. - Li bì hoặc giảm vận động. - Hạn chế hoạt động hàng ngày, kể cả ăn uống.
Bảng 2. Đánh giá mức độ nặng cơn hen cấp [1]
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Nguy kịch
- Tỉnh
- Tỉnh
- Kích thích vật vã
- Lơ mơ, hôn mê
- Khó thở khi gắng sức, vẫn nằm được
- Khó thở rõ, thích ngồi hơn nằm
- Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao
- Thở chậm, cơn ngừng thở.
- Nói được cả câu
- Chỉ nói cụm từ ngắn
- Nói từng từ
- Thở nhanh, không rút lõm lồng ngực
- Thở nhanh, rút lõm lồng ngực
- Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ,
- Rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy
- SpO2≥ 95%
- SpO2: 92 - 95%
- SpO2 < 92%
- Tím tái, SpO2 < 92%
Hướng dẫn nhịp thở để đánh giá tình trạng suy hô hấp của trẻ đang thức:
Tuổi
Nhịp thở bình thường
<2 tháng
<60 lần/phút
2-12 tháng
<50 lần/phút
1-5 tuổi
<40 lần/phút
6-8 tuổi
<30 lần/phút
V. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị cắt cơn hen
Khi bệnh nhân vào cơn hen, cần được: - Phát hiện sớm, điều trị kịp thời. - Điều trị cơn hen theo phân độ nặng. - Hỗ trợ hô hấp. - Nhanh chóng cắt cơn hen bằng thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh: Sabutamol dạng hít hoặc phun khí dung là thuốc lựa chọn đầu tay. - Corticoide sử dụng sớm để giảm viêm đường thở. - Tìm và xử trí nguyên nhân khiến bệnh nhi vào cơn hen. - Đánh giá yếu tố tiên lượng nặng/tử vong do hen:
Tiền sử đặt nội khí quản vì hen.
Tiền sử nhập viện hoặc nhập cấp cứu vì hen trong 12 tháng qua.
Không dùng corticoid hít gần đây hoặc không tuân thủ dùng corticoid hít.
Đang dùng hoặc vừa ngưng corticoid uống.
Sử dụng >1 chai Salbutamol liều định chuẩn trong 1 tháng.
Không có bản kế hoạch xử trí hen.
Có vấn đề về tâm thần, tâm lý xã hội.
Có dị ứng thức ăn.
CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP [1]
Những thuốc và biện pháp không nên sử dụng trong cơn hen cấp: - Kháng sinh: Chỉ dùng khi có bằng chứng nhiễm khuẩn. - Truyền dịch: Chỉ khi có dấu hiệu mất nước (thận trọng tránh quá tải dịch). - Thuốc an thần, thuốc làm lỏng chất tiết (nhóm acetylcystein gây co thắt phế quản), thuốc gây giảm xuất tiết nhóm kháng histamin, thuốc xiro ho có chứa dextromethorphan, vật lý trị liệu hô hấp.
2. Điều trị duy trì 2.1. Mục tiêu - Kiểm soát tốt bệnh hen, giúp bệnh nhi có thể sinh hoạt gần như trẻ bình thường. - Giảm tần suất vào cơn hen. - Giáo dục thân nhân và bệnh nhi biết xử trí ngoại viện kịp thời cơn hen, nhằm giảm thiểu bệnh suất và tử suất do cơn hen. - Khống chế tốt quá trình viêm mạn tính đường thở, nhằm làm chậm/ngăn cản tiến triển tái cấu trúc đường thở. - Giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc hen.
2.2. Phương pháp không dùng thuốc ngừa cơn hen - Tránh yếu tố khởi phát hen. - Vệ sinh môi trường sinh hoạt. - Chủng ngừa đầy đủ, đặc biệt là chủng ngừa cúm và phế cầu. - Tránh béo phì. - Sử dụng SABA khi cần. - Giáo dục cách sử dụng bản kế hoạch xử trí hen cho từng bệnh nhi và thân nhân.
2.3. Phương pháp dùng thuốc ngừa cơn hen [2]
Chỉ định thuốc ngừa cơn hen ở trẻ em ≤5 tuổi: - Hen không kiểm soát được bằng phương pháp không dùng thuốc ngừa cơn. - Nhập viện vì cơn hen nặng hoặc nguy kịch. - Trong 1 mùa có 1-2 đợt khò khè nặng sau nhiễm siêu vi hô hấp. - Khò khè gợi ý hen thường xuyên ≥ 3 đợt/mùa. - Khò khè cần dùng SABA mỗi 6 – 8 tuần: có thể thử điều trị thuốc ngừa cơn để xác định chẩn đoán. Lựa chọn thuốc: Khi lựa chọn thuốc cần chú ý hai kiểu hình: - Khò khè gián đoạn khởi phát do virus: Montelukast (LTRA). - Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát: corticosteroid hít (ICS).
2.4. Lần đầu – Đánh giá mức độ nặng hen ngoài cơn
Bảng 3. Đánh giá mức độ nặng bệnh hen [1]
Độ nặng
Gián đoạn
Dai dẳng
Nhẹ
Vừa
Nặng
Triệu chứng ban ngày
≤ 2 lần/tuần
≥ 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày
Hàng ngày
Cả ngày
Thức giấc về đêm
Không
1-2 lần/tháng
3-4 lần/tháng
> 1 lần/tuần
Dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng
< 2 lần/tuần
> 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày
Hàng ngày
Vài lần mỗi ngày
Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày
Không
Đôi khi
Ảnh hưởng không thường xuyên
Ảnh hưởng thường xuyên
2.5. Điều trị theo mức độ nặng của hen
Bảng 4.Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu theo mức độ nặng ở lần đánh giá đầu tiên [1]
Mức độ nặng
Thuốc chọn lựa
Thuốc thay thế
Gián đoạn
SABA hít khi cần LTRA
Dai dẳng nhẹ
ICS liều thấp
LTRA
Dai dẳng trung bình
ICS liều trung bình
ICS liều thấp + LTRA
Dai dẳng nặng
ICS liều cao
ICS liều trung bình + LTRA
SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn; ICS: corticosteroid hít; LTRA: kháng thụ thể leukotrien Đối với hen gián đoạn dùng LTRA trong đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên và duy trì 7-21 ngày.
2.6. Điều trị theo mức độ kiểm soát triệu chứng Sau khi đánh giá ban đầu, việc điều trị thuốc được chọn lựa tùy thuộc mức độ kiểm soát hen. Việc tiếp cận điều trị duy trì theo cách tăng hoặc giảm bước điều trị thuốc giúp kiểm soát tốt triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện cơn cấp cũng như tác dụng phụ của thuốc về sau.
Hình 2. Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng [3]
Bảng 5.Điều trị duy trì cho trẻ 0-2 tuổi [1]
Thuốc chọn lựa
Đánh giá sau 4 tuần
Hen khởi phát do virus
LTRA
Có đáp ứng tốt: ngưng thuốc rồi theo dõi
Không đáp ứng: chuyển sang ICS, khám chuyên khoa
Hen khởi phát nhiều yếu tố hay có bằng chứng về dị ứng Hen dai dẳng
ICS liều thấp
Có đáp ứng tốt: tiếp tục đủ 3 tháng, rồi ngưng thuốc
Không đáp ứng: - Khám chuyên khoa - ICS liều trung bình - Hay phối hợp LTRA
2.7. Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh Điều trị
- Kiểm soát tốt: Cân nhắc giảm bước điều trị khi triệu chứng hen được kiểm soát tốt trong 3 tháng hoặc hơn. Chọn thời điểm giảm bước điều trị thích hợp (không bị nhiễm khuẩn hô hấp, không đi du lịch, không vào những lúc thời tiết thay đổi). Đối với trẻ được điều trị duy trì với ICS thì giảm 25-50% liều ICS mỗi 3 tháng. - Kiểm soát một phần: Trước khi tăng bậc điều trị cần kiểm tra, điều chỉnh kỹ thuật hít thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc đã kê đơn. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dị nguyên, khói thuốc lá... - Không kiểm soát: Cần tăng bậc điều trị sau khí đã kiểm tra các vấn đề trên.
3. Tái khám theo dõi :
Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen, tình trạng đáp ứng với điều trị và khả năng tự xử trí của người chăm sóc trẻ. Tốt nhất trẻ cần được tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-6 tháng. Đặc biệt, trẻ cần được tái khám trong vòng 1 tuần sau xuất viện vì cơn hen cấp. Vào mỗi lần tái khám, cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ vào cơn hen, tác dụng phụ của thuốc, việc tuân thủ điều trị và kỹ thuật dùng thuốc hen, nhắc nhở và điều chỉnh bản kế hoạch xử trí hen. Ngoài ra, cần quan tâm sự lo lắng của thân nhân. Nếu trẻ có thực hiện hô hấp ký hoặc dao động xung ký, cần kiểm tra mỗi 3 tháng. Theo dõi chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/năm.
4. Phân độ kiểm soát hen
Bảng 6. Phân độ kiểm soát hen dành cho trẻ ≤5 tuổi [3]
Trong 4 tuần qua, trẻ có:
Kiểm soát tốt
Kiểm soát một phần
Không kiểm soát
Triệu chứng ban ngày trên vài phút, xuất hiện >1 lần/tuần
Không có biểu hiện nào
Có 1 – 2 biểu hiện
Có 3 – 4 biểu hiện
Cần dùng SABA >1 lần/tuần
Thức giấc hoặc ho về đêm do hen
Có bất kỳ hạn chế hoạt động do hen nào không? (Chạy/chơi ít hơn trẻ em khác, dễ mệt trong lúc đi bộ/chơi?)
5. Ngưng Điều trị Cân nhắc ngưng điều trị duy trì nếu bệnh nhân hết triệu chứng trong 6-12 tháng, đang ở bước điều trị thấp nhất và không có yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, không nên ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm khuẩn hô hấp, mùa có nhiều phấn hoa và lúc trẻ đang đi du lịch. Trường hợp ngưng điều trị duy trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra. Nếu có tái xuất hiện triệu chứng cần điều trị lại. 6. Thuốc điều trị duy trì
Fluticason propionate MDI (HFA) + buồng đệm. Beclomethason dipropionate MDI (HFA) + buồng đệm. Budesonid MDI + buồng đệm. Montelukast. HFA: chất đẩy hydrofluoralkane; MDI: bình hít định liều
7. Chọn lựa dụng cụ hít
Bảng 7. Chọn lựa dụng cụ hít cho trẻ dưới 5 tuổi [1]
Tuổi
Dụng cụ khuyến cáo
Dụng cụ thay thế
0-3 tuổi
MDI với buồng đệm và mặt nạ
Phun khí dung với mặt nạ
4-5 tuổi
MDI với buồng đệm và ống ngậm
MDI với buồng đệm và mặt nạ, hoặc phun khí dung với ống ngậm hay mặt nạ
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bộ y tế Việt Nam (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi”, Quyết định số 4888/QĐ-BYT. 2. Bộ môn Nhi (2020), “Hen trẻ em”, Giáo trình Nhi khoa tập 1, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 143 - 144. 3. Global Initiative for Asthma (2022), Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA report, pp. 4. Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H., et al. (2012), "International consensus on (ICON) pediatric asthma", Allergy, 67 (8), pp. 976-97. 5. Global Initiative For Asthma, Pocket guide for asthma management and prevention. 2018. 6. Ferrante G. and La Grutta S. (2018), "The Burden of Pediatric Asthma", Frontiers in pediatrics,6, pp. 186-186.
Tác giả:
BS. Nguyễn Thị Thu Nữ - Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị
