Cập nhật về điều trị nội khoa và phòng ngừa sỏi thận

1. TỔNG QUAN

Trên thế giới, sỏi tiết niệu nói chung là một bệnh lý rất phổ biến, chiếm tỷ lệ dao động từ 2-14% dân số. Tỷ lệ sỏi tiết niệu thấp gặp ở người dân da đen châu Mỹ, nhưng lại cao ở các nước châu Á mà điển hình là Thái Lan, Ấn Độ [1], [2], [10].

Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới nên tỷ lệ sỏi tiết niệu cao, tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40-60% bệnh lý tiết niệu nói chung, là bệnh lý hay gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu [1], [2].

Cho đến ngày nay, sỏi thận luôn là vấn đề lớn đối với y học bởi sự tác động của chúng đến sức khoẻ con người. Menon & Koul (1992) thấy rằng khoảng 20% số bệnh nhân sỏi thận cần can thiệp phẫu thuật do biến chứng tắc nghẽn, nhiễm khuẩn và suy thận [10].

Lựa chọn phương pháp điều trị sỏi thận tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: đặc điểm của sỏi (vị trí, số lượng, kích thước, độ cứng, thành phần hóa học, thời gian có sỏi), các biến chứng (nhiễm khuẩn niệu, mức độ ứ nước thận, chức năng thận), tình trạng hệ niệu (lưu thông đường tiết niệu dưới sỏi, sỏi trên bệnh nhân có dị dạng đường tiết niệu), tình trạng bệnh nhân (tuổi, giới, giải phẫu, chức năng hệ niệu, thể trạng, thận độc nhất, phụ nữ có thai), ngoài ra còn phụ thuộc vào mức độ xâm hại của phương pháp điều trị, kinh nghiệm và trình độ phẫu thuật viên cũng như trang thiết bị hiện có của cơ sở điều trị, cuối cùng là kinh phí và sự lựa chọn của bệnh nhân sau khi đã được tư vấn, cung cấp thông tin đầy đủ các thông tin cần thiết về bệnh tật và phương pháp điều trị được dự kiến. Trong các yếu tố trên thì kích thước, độ cứng và số lượng sỏi luôn là những yếu tố rất quan trọng để quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp [1],[2],[6], [9].

2.PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

2.1. Tổng quan

- Nâng cao thể trạng bệnh nhân.

- Sử dụng thuốc giãn cơ trơn hoặc thuốc kháng cholinegic chống ứ niệu.

- Sử dụng thuốc kháng viêm giảm phù nề.

- Dùng lợi tiểu nhẹ.

- Uống đầy đủ nước để đảm bảo bài tiết 1,5-2 lít nước tiểu trong 24 giờ.

- Vận động.

- Thay đổi chế độ ăn uống, hạn chế nguồn thức ăn sinh ra những tinh thể gây sỏi như calcium, Purin...

- Chống nhiễm trùng đường tiết niệu đặc biệt đối với các loại vi khuẩn tác động lên urê niệu như Proteus, Pseudomonas, Klebsiella...

- Thay đổi độ pH nước tiểu: kiềm hoá cho loại sỏi Uric và Cystine, toan hoá cho loại sỏi nhiễm khuẩn, Calcium Phosphate.

- Thay đổi chuyển hoá: Thiazid và Orthophosphate đối với sỏi Calcium, D- Penicillianin đối với sỏi Cystin, Allopurinol đối với sỏi Uric [1], [2], [4], [7], [9].

2.2. Điều trị nội khoa tan sỏi[1], [2], [4], [7], [9]

2.2.1. Sỏi Urat

Nguyên tắc điều trị: làm giảm thiểu tiết thực có nhiều protein và tăng cường pH nước tiểu. Sỏi urat thường sinh ra ở những người ăn nhiều, to béo, hay có bệnh goute.

Thay đổi lối sống [7]:

- Uống nhiều nước để đạt được 2 lít nước tiểu trong 1 ngày.

- Kiêng cử thức ăn protein.

Thuốc đặc hiệu điều trị:

- Làm kiềm hóa nước tiểu như citrat Na, bicarnonat Na.

- Thuốc tan acid uric như piperazin, carbonatlithin.

- Thuốc có tính citrat Na + citrat K như citrosodin, foncitril.

- Thuốc T.H.A.M (Trihydroxy-methy-aminomethan).

- Thuốc thẩm thấu tại chỗ: bằng phương pháp tưới rửa liên tục có một số tác giả dùng dung dịch Piperazin 5% + Glycocol 0,3% làm tan sỏi thận. Phương pháp này có thể gây nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn ngược dòng, kiềm hóa nước tiểu.

2.2.2. Sỏi Cystin

Nguyên tắc điều trị: làm giảm độ tập trung của cystin trong nước tiểu và giảm sự thải cystin qua nước tiểu.

Thay đổi lối sống [7]:

- Uống nhiều nước.

- Chế độ ăn hạn chế muối và protein.

- Dùng thức ăn tăng pH nước tiểu và hoa quả.

Thuốc đặc hiệu điều trị:

- Thuốc làm giảm nồng độ cystin trong nước tiểu: D-penicillamine, Thiola, Captopril…

- Thuốc làm giảm tiết cystin vào nước tiểu: Glutamine.

2.2.2. Sỏi nhiễm trùng (Struvite)

Sỏi Struvite chiếm 10-15% tất cả các loại sỏi đường niệu. Chúng gặp ở nam hơn nữ giới, tỷ lệ 2/1 [7].

Điều trị sỏi Struvite bằng nội khoa gồm những phương pháp sau [7]:

- Chế độ ăn: hạn chế canxi, phosphat, nhôm hydroxyd.

- Điều trị làm tan sỏi: hemiacidrin (renacidin).

- Ức chế Urease: Acetohydroxamic acid (AHA),

- Toan hóa nước tiểu: L-methionine (Acimethin).

- Chống nhiễm khuẩn.

2.3. Điều trị tống sỏi bằng thuốc

2.3.1. Chỉ định

- Sỏi nhỏ có đường kính dưới 7mm, sỏi có hình thuôn, nhẵn, nằm ở những vị trí có thể tống ra ngoài theo đường tự nhiên. Hiện nay các tài liệu mới khuyên lấy mốc ≤ 5mm thay cho quan điểm 7mm bởi vì Hubner (1993) [9] nghiên cứu trên 100 bệnh nhân sỏi niệu quản kích thước 6mm thì không có sỏi tự thoát ra ngoài và có nhiều biến chứng xảy ra.

- Sỏi chưa gây ra các biến chứng như: giãn đài bể thận, nhiễm khuẩn niệu, chức năng thận còn tốt.

- Sỏi còn có nhiều khả năng di chuyển và tống ra ngoài theo đường tự nhiên.

- Đường tiết niệu dưới sỏi đủ rộng.

- Thể trạng của bệnh nhân tốt.

2.3.2. Tác dụng dược lý của thuốc lên chức năng niệu quản

Mục đích của thuốc tống sỏi là làm tăng khả năng để sỏi tống ra ngoài một cách tự nhiên. Điều trị nên dừng lại trong những trường hợp có biến chứng (nhiễm trùng, đau dai dẳng, hoặc ảnh hưởng đến chức năng thận) [9].

Hiện nay có nhiều loại thuốc được lựa chọn có khả năng tác động lên sinh lý bình thường của niệu quản và giảm sự hình thành sỏi. Cơ chế tác dụng khác nhau tùy thuộc vào các nhóm thuốc khác nhau [7]:

- Ức chế sự tổng hợp Prostaglandin qua ức chế men cyclooxygenase.

- Chẹn kênh canxi.

- Ức chế men chuyển Angiotensin.

- Mở kênh Kali.

- Chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic.

- Chẹn beta-adrenergic.

- Ức chế men phosphodiesterase.

2.3.3. Thuốc chẹn kênh canxi

Canxi có tác dụng lên sự hoạt động và do đó nó làm co bóp niệu quản. Bởi vậy chẹn kênh canxi có tác dụng làm ức chế sự co thắt của cơ trơn niệu quản [3].

Hiện nay có nhiều nghiên cứu trong việc sử dụng nifedipien trong điều trị cơn đau quặn thận và tống sỏi [7], [11]. Tuy nhiên, tất cả những nghiên cứu này đều kết hợp sử dụng nifedipine với một thuốc kháng viêm steroid nên không thể đánh giá được tác dụng hiệu lực của nifedipine khi sử dụng một mình.

Thuốc kháng viêm steroid không chỉ có tác dụng kháng viêm trên niệu quản mà còn làm giảm phù nề niệu quản tại vị trí sỏi, đồng thời với sự tác dụng của nifedipine làm giản cơ trơn niệu quản nên làm giảm đau quặn thận và thúc đẩy sự tống sỏi [7], [11].

2.3.4. Chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic

Trong hệ thống thần kinh giao cảm, các sợi alpha-1-adrenergic có tác dụng kích thích; bởi vậy khi chẹn các thụ thể alpha-1-adrenergic thì sẽ làm giãn các sợi cơ trơn và làm giảm sự co thắt. Nghiên cứu DNA cho thấy dọc theo niệu quản có sự hiện diện của các thụ thể alpha-1-adrenergic, đặc biệt đoạn cuối niệu quản có số thụ thể gấp đôi so với đoạn giữa và đoạn gần [7], [8]. Dựa trên phát hiện này, thuốc chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic được dùng để tống xuất sỏi[4], [5], [11].

Có nhiều chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic có hiệu lực. Chúng có thể được phân chia sâu hơn thành chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic chọn lọc và không chọn lọc. Tamsulosin là một chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic chọn lọc, được phân chia thành kiểu phụ alpha-1A và hạn chế được các tác dụng phụ hơn so với các chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic khác [7], [8], [11].

2.3.5. So sánh hiệu lực tống sỏi giữa Nifedipine và Tamsulosin

Trong nghiên cứu ống nghiệm và lâm sàng, hai loại thuốc này được so sánh trực tiếp trên niệu quản người đoạn gần và đoạn xa.

Nifedipine cho thấy hiệu quản giãn cơ trơn niệu quản ngang nhau ở đoạn gần và đoạn xa. Chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic thì có hiệu lực giảm trương lực niệu quản ở đoạn xa mạnh hơn so với niệu quản đoạn gần [4], [7].

Theo nhiều nghiên cứu thì chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic có hiệu lực và được sử dụng phổ biến hơn so với Nifedipine [8], [11].

3. PHÒNG NGỪA SỎI THẬN

Phòng ngừa sỏi thận có thể bao gồm kết hợp thay đổi lối sống – chế độ ăn và sử dụng thuốc.

3.1. Thay đổi lối sống và chế độ ăn

Theo nhiều nghiên cứu thì nguy cơ mắc sỏi thận có thể tăng cao trong mùa hè do sự gia tăng của nhiệt độ. Khí hậu, nhiệt độ và độ ẩm là những yếu tố quan trọng góp phần hình thành sỏi thận [1], [2], [4].

Không uống đủ nước hoặc làm việc trong môi trường nóng là các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi thận. Khi một người di chuyển từ các vùng có nhiệt độ trung bình đến sinh sống tại khu vực có khí hậu ấm áp hơn thì sự hình thành sỏi thận càng rõ hơn. Chính vì vậy, tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận đặc biệt cao hơn ở những vùng có khí hậu khô, nóng.

Sỏi thận hình thành do cơ thể bị mất nước, mà sự gia tăng nhiệt độ là một nguyên nhân dẫn đến mất nước. Mất nước cuối cùng dẫn đến nước tiểu đặc hơn, do đó làm tăng nguy cơ hình thành sỏi thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng uống nhiều nước sẽ làm giảm nguy cơ hình thành sỏi [1], [2], [4].

3.1.1. Uống nhiều nước suốt ngày: đối với những người có tiền sử sỏi thận thì được khuyến cáo nên uống khoảng 2,5 lít mỗi ngày[1], [2], [4].

- Đo lượng nước tiểu hàng ngày để đảm bảo có uống đủ nước hay không.

- Cơ thể đủ nước cũng giúp thận, gan lọc các chất độc tốt hơn, giảm thiểu tình trạng tích tụ chất độc trong gan, thận dẫn đến sỏi.

- Nếu thời tiết nóng, khô hay lao động, luyện tập thể dục nhiều thì cần phải uống nước nhiều hơn nữa.

- Màu sắc nước tiểu trong và sáng là biểu hiện của việc uống nước đầy đủ.

- Tuy nhiên, uống quá nhiều nước cũng không tốt vì nó có thể gây ra tình trạng thừa nước và phù các tế bào trong cơ thể.

3.1.2. Giảm thức ăn giàu oxalate

-Oxalat là một loại axit có thể dẫn đến sự hình thành sỏi thận oxalat canxi.

-Các loại thực phẩm chứa nhiều oxalat bao gồm các sản phẩm đồ uống như cây đại hoàng, khoai tây, rau bina (spinach), quả hạc (nuts) và các loại hạt.

-Cắt giảm các loại thực phẩm này chính là cách đơn giản để phòng bệnh sỏi thận[1], [2], [4].

3.1.3. Lựa chọn chế độ ăn giảm lượng muối và protein động vật

- Giảm lượng muối ăn vào cũng có thể giảm lượng oxalate trong nước tiểu, qua đó cũng có thể giảm nguy cơ mắc sỏi thận.

- Thức ăn chứa protein động vật như thịt, cá, trứng… mang nhiều purin, đó là những chất tự nhiên chuyển hóa hoặc phân hủy thành axit uric trong nước tiểu và góp phần hình thành sỏi thận. Hạn chế các thực phẩm này sẽ làm giảm nguy cơ hàm lượng axit uric trong nước tiểu nên cũng phòng được bệnh sỏi thận. Nhiều nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng các thức ăn không protein động vật như đậu đỗ[1], [2], [4].

3.1.4. Tiếp tục ăn các thực phẩm giàu canxi nhưng cần phải lưu ý khi sử dụng các thuốc hoặc thực phẩm chức năng cung cấp canxi

- Canxi trong thức ăn không ảnh hưởng đến nguy cơ hình thành sỏi thận.

- Khi sử dụng các thuốc hoặc thực phẩm chức năng cung cấp canxi cần phải được sự tư vấn của bác sĩ vì nó có nguy cơ làm gia tăng khả năng bị sỏi thận.

3.2. Thuốc

Tùy vào loại sỏi thận mà có những loại thuốc khác nhau để làm giảm sỏi và ngăn ngừa sự phát triển của sỏi [1], [2], [4].

3.2.1. Sỏi canxi

Sử dụng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide có thể giúp phòng ngừa sự hình thành sỏi canxi.

3.2.2. Sỏi axit uric

Sỏi axit uric chiếm khoảng 15% tất cả các loại sỏi thận [gul].

Thuốc allopurinol (Zyloprim, Aloprim) giúp làm giảm nồng độ axit uric trong máu và nước tiểu.

Ở nhiều trường hợp, allopurinol và thuốc kiềm hóa có thể trung hòa sỏi axit uric.

3.2.3. Sỏi struvite

Việc giữ nước tiểu không mang vi khuẩn gây nhiễm trùng được khuyến cáo trong việc phòng ngừa sỏi struvite (sỏi nhiễm trùng). Sử dụng liều thấp kháng sinh trong khoảng thời gian dài có thể đạt được mục tiêu này.

3.2.4. Sỏi cystine

Sỏi cystine khó khăn hơn trong vấn đề điều trị.

Uống nhiều nước và sử dụng thuốc làm giảm nồng độ cystine trong nước tiểu cũng được khuyến cáo góp phần làm giảm nguy cơ hình thành sỏi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Trần Văn Hinh (2013), Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản Y học.
2. Lê Đình Khánh (2014), Sỏi hệ tiết niệu (Sách chuyên khảo), Nhà xuất bản Đại học Huế.

TIẾNG ANH

3. Andersson K. E., Forman A. (1986), “Effects of calcium channel blockers on urinary tract smooth muscle”, Acta Pharmacol Toxicol, 58 (2), pp.193-200.
4. Gul Z., Monga M. (2014), “Medical and Dietary Therapy for Kidney Stone Prevention”,Korean J Urol, 55, pp. 775-779.
5. Hermanns T., Sauermann P., Rufibach K., Frauenfelder T., Sulser T.,Stredel R.T. (2009), “Is there a role for tamsulosin in the treatment of distalureteral stones of 7mm or less? Results of a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial”, Eur Urol., 56, pp. 407-412.
6. Miernik A. (2013), “Combined semirigid and flexible ureterorenoscopy via a large ureteral access sheath for kidney stones >2 cm: a bicentric prospective assessment”, World J Urol, 6 pp, DOI: 10.1007/s00345-013-1126-z.
7. Rao P. N., Preminger G. M., Kavanagh J. P. (2011),Urinary Tract stone disease, Springer London Dordrecht Heidelberg New York.
8. Sigala S., Dellabella M., Milanese G. et al. (2005), “Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter”, NeurourolUrodyn, 24(2), pp. 142-148.
9. Türk C., Petrick A., Sarica K. (2016), “EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis”, European urology, 69, pp. 468–474.
10. Varela-Figueroa DA. (2014), “Flexible and/or semirigid ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for kidney stones larger than 2 cm and smaller than 4 cm: success rate and complications”, Rev Mex Urol, 74(3), pp. 128-132.
11. Yilmaz E., Batislam E., Basar M. M. et al. (2005), “The comparison and efficacy of three different a1-adrenergic blockers for distal ureteralstones”, J Urol., 173, pp. 2010-2012.