Các khối tụ dịch tụy
- Thứ hai - 28/12/2020 20:54
- In ra
- Đóng cửa sổ này
1. ĐẠI CƯƠNG
Các khối tụ dịch tụy thường là biến chứng của viêm tụy. Nó cũng có thể do chấn thương tụy, sau phẫu thuật, sau ghép tạng hay do tắc ống tụy. Điều trị các khối tụ dịch tụy này trước đây chủ yếu là phẫu thuật. Tuy nhiên những hiểu biết mới về sinh bệnh học cùng với sự tiến bộ của các kỹ thuật mới, điều trị chúng có xu hướng nghiêng về các thủ thuật xâm nhập tối thiểu.
2. PHÂN LOẠI
Phân loại chính xác các khối tụ dịch tụy có vai trò quan trọng để quyết định phương pháp điều trị. Báng phân loại Atlanta 1992 phân chia các khối tụ dịch tụy này thành tụ dịch cấp và mạn tính. Các khối tụ dịch tụy mạn tính được phân chia thêm thành hoại tử tụy, nang giả tụy và áp xe tụy.
Với hiểu biết sâu hơn về sinh bệnh học cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán, phân loại Atlanta sửa đổi 2012 ra đời. Tương tự phân loại Atlanta 1992, phân loại Atlanta sửa đổi 2012 chia các khổi tụ dịch tụy thành 2 nhóm: cấp tính (trong vòng 4 tuần khởi đầu viêm tụy cấp) và mạn tính (sau 4 tuần khởi đầu viêm tụy cấp). Tuy nhiên trong phân loại Atlanta sửa đổi, cả 2 nhóm cấp và mạn tình đều được phân nhóm nhỏ hơn dựa vào sự hiện diện của tổ chức hoại tử trong khối . Nhóm mạn tính được phân chia thành nang giả tụy hoặc hoại tử tụy thành hóa.
3. CHỈ ĐỊNH VÀ THỜI ĐIỂM DẪN LƯU CÁC KHỐI TỤ DỊCH TỤY
Trong phân loại Atlanta ban đầu, các khối tụy dịch tụy được khuyến cáo dẫn lưu dựa vào sự hiện diện của triệu chứng và/hoặc biến chứng như: đau bụng, tắc đường ra của dạ dày, tắc ruột, chèn ép mạch, tắc mật và nhiễm khuẩn ngoài ra còn dựa vào kích thước khối tụ dịch tụy. Một nghiên cứu quan sát trong giai đoạn mới nghiên cứu vấn đề này khuyến cáo: một khối tụ dịch tụy có kích thước > 6cm và tồn tại trên 6 tuần thường sẽ gây ra triệu chứng và do đó cần phải dẫn lưu. Tuy nhiên các bằng chứng gần đây cho thấy các tham số chỉ định trên là tùy tiện. Các nang giả tụy vẫn không gây triệu chứng bất kể kích thước hay thời gian tồn tại. Các nang này đa số được hấp thu và được báo cáo với tỷ lệ từ 7-60% các trường hợp.
Trong phân loại Atlanta sửa đổi, kích thước khối tụ dịch không phải là tham số dựa vào để chỉ định dẫn lưu, chỉ có các khối tụ dịch tụy có triệu chứng. Trước đây dẫn lưu các khối tụ dịch tụy chủ yếu bằng phẫu thuật nhưng ngày nay các thủ thuật dẫn lưu qua ngả nội soi đường tự nhiên là phương pháp điều trị được ưa chuộng
Thời điểm dãn lưu được khuyến cáo là sau 4 tuần sau khởi đầu của viêm tụy. Tại thời điểm đó các khối tụ dịch có vỏ bao bọc vứng chắc. Dẫn lưu sớm chỉ được đặt ra khi có những dấu hiệu nhiễm khuẩn
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU KHỐI TỤ DỊCH TỤY
4.1. Dẫn lưu nang giả tụy
4.1.1. Dẫn lưu bằng phẫu thuật
- Có thể mổ mở hay nội soi
- Làm một miệng nối nang và mặt sau dạ dày hay nang hỗng tràng Roux-en-Y tùy vị trí của nang.
- Đây là một phương pháp hiệu quả với tỷ lệ tái phát 2,5-5%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 30% trong 1 vài nghiên cứu.
4.1.2. Dẫn lưu qua da
- Đặt 1 catheter dẫn lưu dịch dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scan
- Thường ít sử dụng vì tỷ lệ tái phát cao
Heider nghiên cứu so sánh 2 nhóm bệnh nhân bị nang giả tụy mỗi nhóm 66 bệnh nhân một nhóm được điều trị bằng dẫn lưu nang ra da và nhóm kia được điều trị bằng phẫu thuật. Ông nhận thấy nhóm được điều trị bằng dẫn lưu nang ra da có tỷ lệ tử vong cao hơn (16% vs. 0%), tỷ lệ biến chứng cao hơn (64% vs. 27%), thời gian nằm viện lâu hơn (45± 5 ngày vs. 18 ± 2 ngày). 57% các bệnh nhân được điều trị bằng dẫn lưu nang ra da phải can thiệp phẫu thuật sau đó
4.1.3. Dẫn lưu xuyên thành thông thường
- Nội soi dạ dày tìm chỗ phồng lên của nang vào trong lòng dạ dày sau đó tạo 1 đường rò từ nang vào lòng dạ dày theo phương pháp sendinger. Đặt 1 hay nhiều stent để đảm bảo dẫn lưu nang dạ dày được liên tục
- Các nghiên cứu đầu những năm 2000 báo cáo tỷ lệ thành công dao động từ 70-100%,tỷ lệ biến chứng giao động từ 2-40% chủ yếu là chảy máu, thủng và nhiễm trùng do tắc hay di chuyển của stent
- Một nhược điểm của phương pháp này là phải thấy chỗ phồng lên của nang trong lòng dạ dày. Người ta ước tính 42%-48% các trường hợp là không thấy chỗ phồng này. Tuy nhiên với siêu âm nội soi, nhược điểm này sẽ được giải quyết.
4.1.4. Dẫn lưu xuyên thành dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi
- Sử dụng siêu âm nội soi trong dẫn lưu nang giả tụy giúp người làm thủ thuật nhận ra và tránh các cấu trúc mạch máu giữa nang và dạ dày, đo được khoảng cách giữa nang và dạ dày, tìm ra các nang không phồng lên trong lòng dạ dày mà chỉ với nội soi không thể nhận biết được và xác nhận trong nang không có tổ chức đặc và tổ chức hoại tử
- Phương pháp này có tỷ lệ thành công 80%-100%, tỷ lệ biến chứng khoảng 10% chủ yếu là chảy máu và thủng
4.2. Dẫn lưu các khối hoại tử tụy thanh hóa
4.2.1. Dẫn lưu bằng phẫu thuật
Phẫu thuật mở là phương pháp truyền thống để dẫn lưu các khối hoại tủ tụy thành hóa. Có 4 đường tiếp cận cơ bản là: qua mạc nối nhỏ, qua mạc nối lớn, qua mạc treo ruột và qua mạc treo đại tràng ngang. Phẫu thuật mở cắt lọc tụy hoại tử có tỷ lệ biến chứng giao động từ 34% - 95%, tỷ lệ tử vong từ 6- 25%. Biến chứng bao gồm: suy tạng, thủng, chảy máu, rò tụy ra da, rò ruột ra da và thoát vị thành bụng.
Phẫu thuật nội soi cắt lọc tụy hoại tử có 2 đường tiếp cận: đường xuyên phúc mạc và đường sau phúc mạc. Hiện nay đường xuyên phúc mạc ít được dùng vì khó khăn về mặt kỹ thuật và có nguy cơ nhiễm bẩn khoang phúc mạc
4.2.2. Dẫn lưu qua da
Đặt 1 catether vào khối hoại tử dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scan (thường qua đường sau phúc mạc). Sau khi chọc, hút dịch càng nhiều càng tốt rồi lưu tại chỗ 1 ồng dẫn lưu cỡ 12F. Hằng ngày súc rửa ổ hoại tử bằng 20-30ml nước muối sinh lý 2 - 3 lần trong 1 ngày. Ống dẫn lưu có thể nâng tối đa lên kich cỡ 28F tùy yêu cầu của từng trường hợp.
Tỷ lệ thanh công của dẫn lưu qua da (không cần phải cắt lọc thêm) là 35%-84%, tỷ lệ tử vong dao động từ 5,6%-34%, tỷ lệ biến chứng dao động từ 11%-42% chủ yếu là rò tụy ra da và rò ruột ra da. Dẫn lưu qua da thường là biện pháp tạm thời và là bước đầu tiên trong trị liệu gồm nhiều bước, theo sau bởi dẫn lưu qua nội soi đường tự nhiên hay phẫu thuật.
4.2.3. Cắt lọc tổ chức hoại tử qua nội soi đường tự nhiên
Cũng như trong dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi đường tự nhiên. Tuy nhiên đường rò tạo ra giữa khối hoại tử và ống tiêu hóa được nong dần đủ để kính soi có thể đưa qua đường rò này để đi vào khối để cắt lọc và súc rửa. Dẫn lưu qua mũi vào nang được đặt để làm hóa lỏng các mảnh vụn tạo điều kiện dẫn lưu dễ dàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Goyal J (2014), “Peripancreatic Fluid Collections: A Review”, Pancreat Disord Ther, 4 (1), pp:1-12. doi:10.4172/2165-7092.1000131
2. Leppäniemi A. (2019), “ 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis”, World Journal of Emergency Surgery, pp; 14-27
3. Mahapatra S.J, Pramod K. Garg P.K. (2019), “Management of pancreatic fluid collections in patients with acute pancreatitis” Journal of Pancreatology,pp:82-90
4. Tyberg A, Karia K, Gabr M et all (2016), “Management of pancreatic fluid collections: A comprehensive review of the literature”, World J Gastroenterol 22(7): pp: 2256-2270
Các khối tụ dịch tụy thường là biến chứng của viêm tụy. Nó cũng có thể do chấn thương tụy, sau phẫu thuật, sau ghép tạng hay do tắc ống tụy. Điều trị các khối tụ dịch tụy này trước đây chủ yếu là phẫu thuật. Tuy nhiên những hiểu biết mới về sinh bệnh học cùng với sự tiến bộ của các kỹ thuật mới, điều trị chúng có xu hướng nghiêng về các thủ thuật xâm nhập tối thiểu.
2. PHÂN LOẠI
Phân loại chính xác các khối tụ dịch tụy có vai trò quan trọng để quyết định phương pháp điều trị. Báng phân loại Atlanta 1992 phân chia các khối tụ dịch tụy này thành tụ dịch cấp và mạn tính. Các khối tụ dịch tụy mạn tính được phân chia thêm thành hoại tử tụy, nang giả tụy và áp xe tụy.
Với hiểu biết sâu hơn về sinh bệnh học cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán, phân loại Atlanta sửa đổi 2012 ra đời. Tương tự phân loại Atlanta 1992, phân loại Atlanta sửa đổi 2012 chia các khổi tụ dịch tụy thành 2 nhóm: cấp tính (trong vòng 4 tuần khởi đầu viêm tụy cấp) và mạn tính (sau 4 tuần khởi đầu viêm tụy cấp). Tuy nhiên trong phân loại Atlanta sửa đổi, cả 2 nhóm cấp và mạn tình đều được phân nhóm nhỏ hơn dựa vào sự hiện diện của tổ chức hoại tử trong khối . Nhóm mạn tính được phân chia thành nang giả tụy hoặc hoại tử tụy thành hóa.
3. CHỈ ĐỊNH VÀ THỜI ĐIỂM DẪN LƯU CÁC KHỐI TỤ DỊCH TỤY
Trong phân loại Atlanta ban đầu, các khối tụy dịch tụy được khuyến cáo dẫn lưu dựa vào sự hiện diện của triệu chứng và/hoặc biến chứng như: đau bụng, tắc đường ra của dạ dày, tắc ruột, chèn ép mạch, tắc mật và nhiễm khuẩn ngoài ra còn dựa vào kích thước khối tụ dịch tụy. Một nghiên cứu quan sát trong giai đoạn mới nghiên cứu vấn đề này khuyến cáo: một khối tụ dịch tụy có kích thước > 6cm và tồn tại trên 6 tuần thường sẽ gây ra triệu chứng và do đó cần phải dẫn lưu. Tuy nhiên các bằng chứng gần đây cho thấy các tham số chỉ định trên là tùy tiện. Các nang giả tụy vẫn không gây triệu chứng bất kể kích thước hay thời gian tồn tại. Các nang này đa số được hấp thu và được báo cáo với tỷ lệ từ 7-60% các trường hợp.
Trong phân loại Atlanta sửa đổi, kích thước khối tụ dịch không phải là tham số dựa vào để chỉ định dẫn lưu, chỉ có các khối tụ dịch tụy có triệu chứng. Trước đây dẫn lưu các khối tụ dịch tụy chủ yếu bằng phẫu thuật nhưng ngày nay các thủ thuật dẫn lưu qua ngả nội soi đường tự nhiên là phương pháp điều trị được ưa chuộng
Thời điểm dãn lưu được khuyến cáo là sau 4 tuần sau khởi đầu của viêm tụy. Tại thời điểm đó các khối tụ dịch có vỏ bao bọc vứng chắc. Dẫn lưu sớm chỉ được đặt ra khi có những dấu hiệu nhiễm khuẩn
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU KHỐI TỤ DỊCH TỤY
4.1. Dẫn lưu nang giả tụy
4.1.1. Dẫn lưu bằng phẫu thuật
- Có thể mổ mở hay nội soi
- Làm một miệng nối nang và mặt sau dạ dày hay nang hỗng tràng Roux-en-Y tùy vị trí của nang.
- Đây là một phương pháp hiệu quả với tỷ lệ tái phát 2,5-5%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 30% trong 1 vài nghiên cứu.
4.1.2. Dẫn lưu qua da
- Đặt 1 catheter dẫn lưu dịch dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scan
- Thường ít sử dụng vì tỷ lệ tái phát cao
Heider nghiên cứu so sánh 2 nhóm bệnh nhân bị nang giả tụy mỗi nhóm 66 bệnh nhân một nhóm được điều trị bằng dẫn lưu nang ra da và nhóm kia được điều trị bằng phẫu thuật. Ông nhận thấy nhóm được điều trị bằng dẫn lưu nang ra da có tỷ lệ tử vong cao hơn (16% vs. 0%), tỷ lệ biến chứng cao hơn (64% vs. 27%), thời gian nằm viện lâu hơn (45± 5 ngày vs. 18 ± 2 ngày). 57% các bệnh nhân được điều trị bằng dẫn lưu nang ra da phải can thiệp phẫu thuật sau đó
4.1.3. Dẫn lưu xuyên thành thông thường
- Nội soi dạ dày tìm chỗ phồng lên của nang vào trong lòng dạ dày sau đó tạo 1 đường rò từ nang vào lòng dạ dày theo phương pháp sendinger. Đặt 1 hay nhiều stent để đảm bảo dẫn lưu nang dạ dày được liên tục
- Các nghiên cứu đầu những năm 2000 báo cáo tỷ lệ thành công dao động từ 70-100%,tỷ lệ biến chứng giao động từ 2-40% chủ yếu là chảy máu, thủng và nhiễm trùng do tắc hay di chuyển của stent
- Một nhược điểm của phương pháp này là phải thấy chỗ phồng lên của nang trong lòng dạ dày. Người ta ước tính 42%-48% các trường hợp là không thấy chỗ phồng này. Tuy nhiên với siêu âm nội soi, nhược điểm này sẽ được giải quyết.
4.1.4. Dẫn lưu xuyên thành dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi
- Sử dụng siêu âm nội soi trong dẫn lưu nang giả tụy giúp người làm thủ thuật nhận ra và tránh các cấu trúc mạch máu giữa nang và dạ dày, đo được khoảng cách giữa nang và dạ dày, tìm ra các nang không phồng lên trong lòng dạ dày mà chỉ với nội soi không thể nhận biết được và xác nhận trong nang không có tổ chức đặc và tổ chức hoại tử
- Phương pháp này có tỷ lệ thành công 80%-100%, tỷ lệ biến chứng khoảng 10% chủ yếu là chảy máu và thủng
4.2. Dẫn lưu các khối hoại tử tụy thanh hóa
4.2.1. Dẫn lưu bằng phẫu thuật
Phẫu thuật mở là phương pháp truyền thống để dẫn lưu các khối hoại tủ tụy thành hóa. Có 4 đường tiếp cận cơ bản là: qua mạc nối nhỏ, qua mạc nối lớn, qua mạc treo ruột và qua mạc treo đại tràng ngang. Phẫu thuật mở cắt lọc tụy hoại tử có tỷ lệ biến chứng giao động từ 34% - 95%, tỷ lệ tử vong từ 6- 25%. Biến chứng bao gồm: suy tạng, thủng, chảy máu, rò tụy ra da, rò ruột ra da và thoát vị thành bụng.
Phẫu thuật nội soi cắt lọc tụy hoại tử có 2 đường tiếp cận: đường xuyên phúc mạc và đường sau phúc mạc. Hiện nay đường xuyên phúc mạc ít được dùng vì khó khăn về mặt kỹ thuật và có nguy cơ nhiễm bẩn khoang phúc mạc
4.2.2. Dẫn lưu qua da
Đặt 1 catether vào khối hoại tử dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scan (thường qua đường sau phúc mạc). Sau khi chọc, hút dịch càng nhiều càng tốt rồi lưu tại chỗ 1 ồng dẫn lưu cỡ 12F. Hằng ngày súc rửa ổ hoại tử bằng 20-30ml nước muối sinh lý 2 - 3 lần trong 1 ngày. Ống dẫn lưu có thể nâng tối đa lên kich cỡ 28F tùy yêu cầu của từng trường hợp.
Tỷ lệ thanh công của dẫn lưu qua da (không cần phải cắt lọc thêm) là 35%-84%, tỷ lệ tử vong dao động từ 5,6%-34%, tỷ lệ biến chứng dao động từ 11%-42% chủ yếu là rò tụy ra da và rò ruột ra da. Dẫn lưu qua da thường là biện pháp tạm thời và là bước đầu tiên trong trị liệu gồm nhiều bước, theo sau bởi dẫn lưu qua nội soi đường tự nhiên hay phẫu thuật.
4.2.3. Cắt lọc tổ chức hoại tử qua nội soi đường tự nhiên
Cũng như trong dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi đường tự nhiên. Tuy nhiên đường rò tạo ra giữa khối hoại tử và ống tiêu hóa được nong dần đủ để kính soi có thể đưa qua đường rò này để đi vào khối để cắt lọc và súc rửa. Dẫn lưu qua mũi vào nang được đặt để làm hóa lỏng các mảnh vụn tạo điều kiện dẫn lưu dễ dàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Goyal J (2014), “Peripancreatic Fluid Collections: A Review”, Pancreat Disord Ther, 4 (1), pp:1-12. doi:10.4172/2165-7092.1000131
2. Leppäniemi A. (2019), “ 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis”, World Journal of Emergency Surgery, pp; 14-27
3. Mahapatra S.J, Pramod K. Garg P.K. (2019), “Management of pancreatic fluid collections in patients with acute pancreatitis” Journal of Pancreatology,pp:82-90
4. Tyberg A, Karia K, Gabr M et all (2016), “Management of pancreatic fluid collections: A comprehensive review of the literature”, World J Gastroenterol 22(7): pp: 2256-2270